– Vi klarer aldri å eliminere all risiko

«Å gjøre feil kan være svært lærerikt. Feilen gir mulighet for å korrigere kursen og finne andre måter å gjøre ting på», skriver filosof og førsteamanuensis Øyvind Kvalnes ved Handelshøyskolen BI i sin bok «Det feilbarlige menneske – Risiko og læring i arbeidslivet». Men hvordan fordeles byrden mellom individet og fellesskapet («systemet») når noen gjør en feil? Jakter systemet umiddelbart på en syndebukk, eller tar de hånd om den som dummet seg ut, og forsøker å lære av feilen?

Og hvilke formelle og uformelle barrierer finnes for å hindre at feil oppstår? Oppmuntrer miljøet til prøving og feiling, noe som svært ofte er avgjørende for utvikling?

Denne artikkelen belyser risikohåndtering og læring i dagens Luftforsvar.

Nestenulykke

11. mars 2020 kl. 2026 var et av Forsvarets C-130J Hercules nær ved å treffe fjelløya Mosken utenfor Lofoten under lavtflyging med nattoptikk. Hendelsen skjedde under vinterøvelsen Cold Respons hvor to C-130J Hercules i formasjon fløy et taktisk øvingsoppdrag i kombinasjon med utsjekkstur for en av flygerne.

Les også: Sekunder fra ny katastrofe

Flere sikkerhetsbarrierer ble brutt i forbindelse med dette oppdraget, og det som til slutt reddet situasjonen fra et tragisk utfall var rask respons fra pilot når fjellet brått kom til syne i nattbrillene.

Flere har spurt seg hvordan dette kunne skje bare åtte år etter Kebnekaise-ulykken hvor Luftforsvaret mistet fem gode kollegaer og en C-130J Hercules etter sammenstøt med Sveriges høyeste fjell. Har ikke Luftforsvaret lært av de feil og mangler som ble avdekket den gangen? Har ikke den dyrekjøpte erfaringen fra Kebnekaise-ulykken skapt varig forbedring? Dette er spørsmål som blant annet Statens havarikommisjon for Forsvaret (SHF) gjennom en grundig undersøkelse og analyse av Mosken-hendelsen har søkt å finne svaret på.

Les også:

Luftforsvaret skal vurdere om skvadronen har for mange oppdrag

SHFs rapport er ikke ferdigstilt i skrivende stund, men er ute på høring. Det antas at rapportens konklusjoner leder til konstruktiv meningsutveksling om både organisatorisk læring og tilsynsmyndighetens rolle.

Mulig, men ikke enkelt

Det er fullt mulig å lære av både egne og andres feil, men det er ikke nødvendigvis enkelt. Læringsstrategier undervurderer ofte den spesifikke konteksten hendelsen oppsto i, og man ender ofte med forklaringer basert på mer generelle allmenngyldige prinsipper. Et eksempel kan være hvis Mosken-hendelsen i for stor grad likestilles med Kebnekaise. Slike forenklinger kan gjøre årsaksforklaringer overfladiske («de fulgte ikke prosedyrene») eller basert på prinsipielle standpunkter («militær luftfartsmyndighet må være uavhengig fra operatør»). Det er også viktig å unngå den vanlige feilen som er å ta for lett på hendelser som tross alt gikk «bra» («det ble heldigvis ingen ulykke»).

For å forstå hvordan Luftforsvaret håndterer risiko er det viktig å forstå noen av organisasjonens iboende særegenheter.

Luftforsvarets kultur er formet at domenets særegenheter og luftmaktens egenskaper. Noen av de mest tydelige delkulturene i Luftforsvaret er:

• Just Culture
• Læringskultur
• Rapporteringskultur
• Fleksibilitetskultur
• Spørsmålskultur

Risiko og muligheter

Militære operasjoner i luftdomenet har naturlig iboende risiko og muligheter, og Luftforsvarets sikkerhetskultur har blitt formet av dette. Begrepet Just Culture er et kjent begrep i organisasjonen, som handler om å forbedre flysikkerheten gjennom å stimulere til en åpen og ærlig rapporteringskultur og dermed en sterk læringskultur. Just Culture definerer en organisasjon hvor ingen individer straffes for å rapportere om egne feil såfremt disse ikke er preget av grov uaktsomhet eller forsettlighet. Tvert imot, slike rapporter applauderes og stimuleres.

Hvorfor?

Fordi det er menneskelig å gjøre feil og fordi vi må lære av de feil vi gjør. Gjennom Just Culture er tanken at man skal unngå at samme feil blir gjort to ganger. En slik tilnærming henger tett sammen med en aktiv læringskultur hvor kritisk blikk på egne handlinger leder til forbedring. «Helhetlig debriefing» (se definisjon i bunn av teksten, red. anm.) og «Crew Resource Management (CRM)» er verktøyer utviklet for å ivareta nettopp dette, hvor idealet er at jakten på den gode læringskulturen trumfer jakten på en syndebukk.

Men å skape en rapporteringskultur som fører til læring er en vanskelig balansegang i praksis, For å belyse dette kan det være funksjonelt å se på begrepet «Just Culture» i relasjon til to motpoler. På den ene siden ligger syndebukk-kulturen som bremser all utvikling og kreativitet i frykt for individuelle sanksjoner.

Dette kalles ofte Blame Culture.

Helt naturlig

Det kan sies at det ligger i menneskets natur å lete etter syndebukker når noe har gått galt, men det gir dessverre marginal læringsgevinst. Enkelt å fikse sier du kanskje. Sørg for at system tar en større del av ansvaret gjennom en helhetlig vurdering av feil og hendelsestyper. Da får vi en mer løsningsorientert kultur, som bidrar til at medarbeiderne blir tryggere på seg selv og i fellesskapet. Er det så enkelt? Ikke helt.

For dersom denne systemorienterte kulturen tar for mye overhånd, kan det svekke den enkeltes ansvarsfølelse, og dermed føre til slapphet i omgang med rutiner og arbeidsoppgaver, noe som øker risikoen for unødvendige feil. Dette representerer den andre motpolen, hvor læring går tapt fordi individet ikke må stå til ansvar for sine handlinger selv når regler brytes bevisst. En slik kultur kalles gjerne «No-Blame Culture».

Slike holdninger fjerner autoriteten til regler, rammer, prosedyrer og sjekklister. Det skaper sløvhet.

Begge disse ytterkantene virker negativt for læring. Derfor er det særdeles viktig for Luftforsvaret å beholde den gode balansen gjennom «Just Culture.»

Basert på tillit

Les også:

Dette var våre hovedsaker i 2020

Unge ledere, illegal presse, hasteanskaffelser, nestenulykke med Hercules, skuddbeskyttende vester og kald klinsj i nordområdene prydet forsidene av Forsvarets forum i år.

Luftforsvaret stimulerer følgelig til en aktiv rapporteringskultur basert på tillit. Det å innrømme feil innebærer ofte å påta seg skylden for noe, med en påfølgende risiko for å bli klandret av andre. Derfor er tillit et viktig fundament for effektiv kunnskapsdeling og læring. For å få til en god kultur for aktiv rapportering og læring må det eksistere en «kulturell kontrakt» mellom ledelse og individ som verner individet fra å bli gjort til syndebukk når feil man har gjort blir offentliggjort i den hensikt å oppnå felles læring.

En slik funksjonell læringskultur preget av åpenhet og tillit må bygges og pleies over tid. Dette handler i praksis om aktivt og tydelig lederskap på alle nivå som bruker tid og ressurser på dialog med sine kollegaer. Eller sagt på en mer direkte måte; ledere må ta seg tid, spørre, lytte og være oppriktig interessert.

Det kan være mange bakenforliggende årsaker til at mennesker gjør feil. Har man ikke fått god nok opplæring vil man kanskje ikke ha forutsetninger for å skjønne at det man gjør er feil. Dersom man utsettes for et uforholdsmessig stort leveransepress, vil også faren for å gjøre feil øke. Og den som konstant løper i hamsterhjulet får ingen tid til refleksjon og læring. Tid er en forutsetning for læring. Læring er en forutsetning for utvikling og forbedring.

Utvikling og forbedring er forutsetning for å løse oppdragene med mer sikkerhet og effektivitet.

Sterke kjerneverdier

«Flexibility is key to airpower» sies det. Luftmakt er fart, høyde og rekkevidde. Den er raskt anvendelig og er preget av korte beredskapstider. Kulturen er derfor preget av fleksibilitet. Men en organisasjon som er fleksibel må samtidig være sterkt verdibasert for å unngå å drifte vekk fra den smale kvalitetssti. Vi må ha sterke kjerneverdier. Noen tydelige stolper i bakken som veileder oss gjennom endringer slik at nødvendig sikkerhet ivaretas hele veien. Forsvarets kjerneverdier er respekt, ansvar og mot.

Omsatt til militære flyoperasjoner kan dette også forstås som respekt for luftdomenets særskilte utfordringer, regler og rammer (som ofte er skrevet med blod), ansvar for egen kunnskap, kompetanse og årvåkenhet, og mot nok til å stille kritiske spørsmål og si nei hvis risiko ikke er tilstrekkelig redusert. Det siste er faktisk en tydelig sikkerhetsbarriere i utøvelsen av militær luftfart etablert gjennom autorisasjonsinstituttet. Bestemmelse for militær luftfart (BML) etablerer autorisasjonslinjen uavhengig av ordrelinjen, og sørger derigjennom at det etableres en faglig sikkerhetsbarriere før oppdrag kan iverksettes.

Les også:

– Marginale endringer får konsekvenser

Et beordret luftoppdrag skal alltid være gjenstand for autorisasjon av en bemyndiget fagkompetent person som foretar objektive vurderinger og stiller kontrollspørsmål før oppdraget går. Spørsmål som tydeliggjør risiko og forsterket sikkerheten. Spørsmål som stilles av lojalitet til oppdraget og faget. «Hva hvis dette skjer, hvordan vil du håndtere en slik situasjon, hvor lenge er det siden sist du gjorde en slik manøver, hvilken del av oppdraget er mest risikofylt» og så videre.

Det er en del av Luftforsvarets operative kultur å stille slike kritiske spørsmål til utførelse av oppdrag. Grundig planlegging basert på kritisk tenkning og sterk fagkompetanse er viktige sikkerhetsbarrierer i Luftforsvaret. Det er dette som menes med en spørsmålskultur, og det handler om lojalitet.

Flere faktorer

Hva var det så som gikk galt ved Mosken? De bakenforliggende årsakene til hendelsen var trolig en kombinasjon av flere faktorer. SHF bekrefter langt på vei dette i sin foreløpige rapport, hvor de påpeker ulike sikkerhetsaspekter og gir flere tilrådninger. SHK stiller også spørsmålet hvorvidt Luftforsvaret har trukket tilstrekkelig læring fra Kebnekaise-ulykken.

Det stilles med andre ord spørsmål ved Luftforsvarets læringskultur.

Tragedien ved Kebnekaise 13. mars 2012 medførte flere sikkerhetstilrådninger som ledet til konkrete tiltak og forbedringer i Luftforsvaret. Mye er formelt dokumentert, annet er ikke det. Men et høyst relevant spørsmål er uansett hvorvidt økt kunnskap i etterkant av Kebnekaise har ledet til varige endringer, økt profesjonalitet og forbedret sikkerhet innen operasjoner med C-130J Hercules. Mosken-hendelsen indikerer at vi fortsatt har forbedringsmuligheter, og vi blir nok en gang minnet på at militære luftoperasjoner har iboende risiko. Men hendelsen må ses i sin egen kontekst, og ikke automatisk bli sett i samme lys som Kebnekaise-ulykken. Det er for store forskjeller til det.

Les også:

– Det kommer til å gå fint

Jeg hadde sagt i fra hvis vi ikke kunne løse F-35 og QRA-operasjoner på Evenes, skriver Ståle Nymoen.

Vi kan aldri slutte å forbedre oss, utvikle prosedyrer og øke vår kunnskap. Men vi klarer heller aldri å eliminere all risiko.

Det ligger i den militære flygingens natur at vi må akseptere en viss risiko. Det kan eksemplifiseres slik: I fredstid er det som regel alltid tryggere å fly høyt enn lavt, men hvis du gjør det i krig så blir du oppdaget og nedskutt av fienden. Hvis vi aldri trener på lavflyging i fredstid så vil vi heller ikke ha ferdighetene som kreves i krise og krig. Altså vil vi ikke klare å løse oppdraget vårt. Derfor må vi trene på lavflyging i fredstid, selv om det medfører en forhøyet risiko. Det å bli god på dette er faktisk risikoreduserende trening, og vi tilpasser selvfølgelig treningen erfaringsnivå og situasjon.

Vi starter ikke med «å hoppe i Vikersund» under vanskelige forhold. Vi begynner i den minste bakken under fine forhold.

Brudd

Ved Mosken-hendelsen var det flere barrierer som ble brutt, og dette lærer vi av. Vi har blant annet forsterket treningen innen CRM. Vi har redusert oppdragsporteføljen til 335 skvadron for å skape mer tid til læring og vårt autorisasjonsinstitutt har blitt kvalitetssikret. Så tar vi en kritisk runde med fokus på CRM, oppdragsbalanse og læringskultur hos alle fagmiljøer i Luftforsvaret.

Det betyr selvfølgelig ikke at vi kan si oss ferdige. Nye sårbarheter, problemstillinger og risiko vil dukke opp etter hvert som teknologiutviklingen skrider frem og nye prosedyrer blir etablert. Kompetansebehov endrer seg, og oppdragsmengde varierer. Derfor er det så viktig å være til stede, være fokusert og «ta inn omgivelsenes endringer.» Det går ikke an å «fly på autopilot» i denne virksomheten, vi kan ikke hele tiden referere til Standing Operating Procedures (SOP) og gjøre det samme som i går.

Da mister vi viktig læring og utvikling, og det gjelder både på individ- og organisasjonsnivå.

Tid er viktig. Det er derfor viktig at sjefer på ulike nivåer sørger for å senke tempoet slik at refleksjon og læring kan finne sted. Kontinuerlig årvåkenhet og god risikohåndtering, kombinert med tillit og en ærlig, åpen og kompromissløs dialog er et helt nødvendig fundament for både læring og effektiv oppdragsløsning.

I fred, krise og krig. På land, på sjøen og i luften.

• Helhetlig debriefing er en type egenevaluering etter oppdrag hvor besetningsmedlemmenes handlinger, tanker og følelser debriefes i fellesskap. Hensikten er både læring og defusing.
• Crew Resource Management (CRM) er en effektiv metode for å redusere risikoen forbundet med den menneskelige faktor. Metoden ble opprinnelig utviklet av luftfartsindustrien som en konsekvens av at en stor andel av flyulykker kan spores til svikt i kommunikasjonen mellom besetningens medlemmer.