Etter hendelsen ble det opprettet en forsvarsintern undersøkelsesgruppe.

Den peker på faktorer som bidro til at det holdt på å gå galt. Ruten var ikke godt nok planlagt, og laveste sikre høyde var ikke kjent for hele turen. Regelverket knyttet til lavtflyging med nattoptikk var ikke tydelig nok, og rutiner for sikker flyging ble ikke fulgt.

Under øvelse Cold Response åtte år tidligere skjedde det utenkelige. Under et transportoppdrag fra Evenes til Kiruna traff Hercules-flyet Siv, Sveriges høyeste fjell Kebnekaise. Fem offiserer mistet livet. Også der var det spørsmål om kjennskap til laveste sikre flyhøyde og om rutiner ble fulgt under planleggingen.

– Det er skremmende likt, sier tidligere Hercules-flyger, Morten Åsli, om de to hendelsene med samme flytype.

– Det er enkelte likhetstrekk da begge involverer C-130J på øvelse Cold Response og manglende bevissthet om forutliggende terreng, sier luftforsvarssjef Skinnarland.

Luftforsvaret er forsiktige med å trekke for mange paralleller og påpeker at foranledningen og oppdragstypen for de to flyturene var vesentlig forskjellige.

Hendelsen ved Mosken var formasjonsflygning, der to eller flere fly fløy sammen i lav høyde med nattoptikk etter visuelle flygeregler. Det betyr at pilotene i stor grad måtte stole på det de selv kunne se ut av cockpit.

Ulykken i Sverige inntraff på en transportetappe mellom Evenes og Kiruna hvor det ble fløyet etter instrumentflygeregler.

Da var pilotene i større grad avhengige av hjelpemidler om bord og andre medvirkende aktører.

Morten Åsli har vært flyger i Forsvaret i en årrekke og jobbet med innføringen av den nye Hercules-typen, C-130J, for ti år siden. Nå er han gründer, forfatter og foredragsholder. Han mener ikke forskjellene Luftforsvaret peker på, bør vektlegges når man ser på årsakene til dødsulykken i 2012 og den alvorlige hendelsen i 2020.

– Dette er irrelevante forskjeller mellom Kebnekaise og Mosken. Ingen av dem forholdt seg til minste sikre flyhøyde, sier Åsli.

Terrenget

Hans Landström er tidligere pilot og psykolog i det svenske flyvåpenet og bidro som rådgiver i arbeidet med rapporten etter Kebnekaise-ulykken. Han ser også flere likhetstrekk mellom havariet i 2012 og nestenulykken i 2020. I begge tilfellene hadde ikke mannskapet kontroll på terrenget foran og under flyet.

Den forsvarinterne rapporten har gitt sju tilrådninger etter Mosken-hendelsen. Landström mener rapporten er veldig grundig.

– Den peker på vesentlige mangler som må tas tak i. Alle de sju punktene er veldig gode. Så må man bare håpe at disse blir gjennomført. Det er åtte år siden Kebnekaise-ulykken. Så skjer nesten det samme igjen. Da lurer jeg på hva man har lært av utredningene. Det virker som mye er glemt bare noen år senere. Det gjør meg opprørt, sier Landström.

– Man må ta sikkerhetsarbeidet på alvor, eller så dør mennesker.

Sjefen for Luftforsvaret er uenig i påstanden om at Mosken-hendelsen er et resultat av mangelfull læring etter Kebnekaise-rapporten. Samtidig har undersøkelsen etter Mosken-hendelsen avdekket mangler som Luftforsvaret nå følger opp for å bedre sikkerheten.

Rapport om hendelsen

Også den norske Havarikommisjonen sier at de skal lese seg opp på Kebnekaise-ulykken når de lager sin rapport om Mosken-hendelsen.

Lov om undersøkelser av ulykker og hendelser i Forsvaret, som Havarikommisjonen forholder seg til i sitt arbeid, definerer en alvorlig hendelse som: «En hendelse som under litt andre omstendigheter kunne ha ført til en ulykke.»

Ifølge lovens paragraf 12 kan undersøkelsesmyndigheten beslutte å undersøke også andre hendelser. I vurderingen skal det særlig legges vekt på hvilken lærdom undersøkelsen forventes å gi med tanke på å forbedre sikkerheten i Forsvaret, alvorlighetsgrad og om det inntrufne inngår i en serie av ulykker eller hendelser.

Forsvarets forum har bedt Luftforsvaret om en oversikt over alvorlige hendelser i forsvarsgrenen de siste ti år, fordelt på skvadron, involverte luftfartøy og hvor hendelsene skjedde. Dette har flytryggingsinspektør Hans Martin Steiro avslått med henvisning til at opplysningene det bes, om er gradert begrenset.

Knut Egil Hansen er sjef for 335-skvadronen som opererer Forsvarets Hercules C-130J. Han sier at han ikke synes at Kebnekaise-ulykken og den alvorlige hendelsen ved Mosken bør sammenlignes.

– Det var en veldig stor undersøkelse og hendelsesrapport som kom ut fra den hendelsen (Kebnekaise, journ.anm.) og en tilhørende tilrådningsrapport med tilrådninger til Forsvaret og Luftforsvaret på alle nivåer. Slik jeg opplever det, så er de tilrådningene i sin helhet fulgt opp og avsluttet.

Mannskapet visste ikke høyden på hinder

De som mener at det er likhetstrekk mellom hendelsene, peker på at ingen av besetningene hadde oversikt over den laveste høyden de trygt kunne fly i. Altså hvor høye hindringene de måtte over på veien var. Omtrent et kvarter før ulykken 15. mars 2012 var høyden på fjellet Kebnekaise et tema, ifølge flyets taleregistrator. Samtalen er gjengitt i havarikommisjonens rapport etter ulykken:

Styrmann: Stemmer det at fjella her oppe er 7000 fot?

Fartøysjef: Ehh, 6600 ett eller annet, eh …

Lastemester 1: Det høyeste fjellet i Sverige er vel ved Kiruna, er det ikke det?

Fartøysjef: Jo, Kebne… Kebnekaise.

At Luftforsvaret ikke hadde forsikret seg om at besetningen hadde gode nok rutiner for å forhindre at luftfartøyet går under laveste sikre flygenivå, ble av den svenske havarikommisjonen beskrevet som en av to organisatoriske sikkerhetsmangler.

Laveste sikre høyde

Besetningen på Siv fikk i minuttene før kollisjonen med fjellet klarering fra kontrolltårnet i Kiruna til å gå ned til en lavere høyde, som kalles flygenivå 70. Hverken Swedish Control eller Kiruna tårn hadde radarkontakt med flyet før ulykken.

De visste ikke hvor Siv var.

Den andre organisatoriske sikkerhetsmangelen var derfor at den svenske transportstyrelsen ga klarering i et område de ikke hadde kontroll, i og at de ikke sørget for at relevant flyinformasjon ble oppgitt.

I rapporten etter ulykken står det at Kebnekaises posisjon og høyde diskuteres, men at besetningen ikke anser det som en risiko under turen til Kiruna.

Havarikommisjonen er av den oppfatning at besetningen har vært helt uvitende om det underliggende terrengets virkelige høyde, alternativt har de vært helt overbevist om at det samme terrenget ikke utgjorde en virkelig fare for flygingen.

Luftforsvaret opplyser at det er implementert rutiner for å forhindre at luftfartøy flys under laveste sikre høyde under instrumentflyging, i henhold til anbefalingen fra havarikommisjonen. Disse rutinene er ikke relevante for Mosken-hendelsen ettersom dette oppdraget ble gjennomført etter visuelle flygeregler, mener Luftforsvaret.

Oppdraget som ble gjennomført kvelden 11. mars i år, beskrives av Skinnarland som et treningsoppdrag med mange momenter samlet i ett oppdrag, der kompleksiteten var stor og svært krevende med krevende lys- og værforhold.

Av rapporten går det fram at de gjennomførte opplæring av den ene piloten i rollen som fartøysjef, fløy med flere andre fly, også kampfly, fløy lavt, i dårlig vær, med nattoptikk, på en måte som en av pilotene ikke hadde gjort på så lenge at vedkommende ikke lenger var regnet som «current» i disiplinen. «Current» beskriver hvorvidt et besetningsmedlem har opprettholdt sin kompetanse.

– Det er noe av den mest komplekse oppdragssammensetningen du vil ha for C-130J. Og da må vi gå grundig inn og se om vi har ressursgrunnlag og forutsetninger for å trene på det effektivt og trygt nok, sier luftforsvarssjefen og legger til:

– Som denne hendelsen tyder på at vi i dette tilfellet ikke hadde.

Ikke-planlagt rute

Det som skjedde 11. mars, var at besetningen valgte å ta en ikke-planlagt rute etter at de var ferdig med samtrening med kampfly. Problemet var at de ikke steg til en sikker høyde.

Dette beskrives i rapporten som en medvirkende årsak.

Luftforsvaret ønsker ikke å gå nærmere inn på hendelsesforløpet. Derfor er det uklart for Forsvarets forum hvorfor besetningen valgte den ikke-planlagte ruten.

Både den svenske piloten Landström og Morten Åsli sier at det ikke er uvanlig at besetningen endrer rute. Et militært luftfartøy skal kunne gjøre uventede endringer, dog er det da viktig at man har kontroll på terrenget.

– I en militær sammenheng forekommer det (at man endrer rute, journ.anm.). Men før en flygning går man gjennom risikomomenter langs ruten man planlegger. Når man endrer rute underveis, øker dette risikoen for at noe går galt, sier Landström.

Fjelløya Mosken

I flere hundre kilometer i timen gled de to transportflyene gjennom mørket 150 meter over havet. Den kvelden lå det et lavt skydekke over værmålestasjonene i nærheten av Mosken, viser loggen til flymeteorologene ved Meteorologisk institutt. Skydekket er beregnet til å ha ligget på rundt 600 fot, 30 meter over høyden flyet fløy i. Mosken, som fremstår som en klippe opp fra havet, er på sitt høyeste punkt Wilhelmstind 385 meter.

Idet flyet er ti sekunder unna øya, initierer instruktøren unnamanøveren.

– Etter det jeg har forstått, var dette såpass dramatisk at de ikke hadde kontroll. De skulle aldri vært i en slik situasjon, sier Åsli.

Han begrunner det med at når besetningene valgte å fly en ikke-planlagt rute, skulle de som et minimum ha steget til en høyde de var sikre på at var trygg. Han sier at det virker som de ikke har vært bevisste på risikoen.

Kollisjonssystemet som ikke kunne stoles på

I luften har besetningene på C-130J to hjelpemidler for å fortelle dem hvor de er: GCAS (Ground Collision Avoidance System) og TAWS (Terrain Awareness and Warning System). I sommer ble TAWS-systemets taktiske database oppdatert, slik at det nå har dekning nord for 60 grader nord, som er omtrent på høyde med Oslo.

Slik var det ikke tidligere.

Da hadde man ingen informasjon fra databasen nord for 60 grader. Etter Kebnekaise-ulykken ble det i rapporten diskutert om besetningen var klar over at de i realiteten skrudde av terrengvarslingssystemet da de byttet fra normal modus til taktisk.

På bakgrunn av dette meldte produsenten Lockheed Martin til havarikommisjonen at de iverksatte en begrensing på bruken av TAWS taktisk, slik at den ikke ble brukt nord for 60 grader.

– Jeg kritiserte det norske flyvåpenet litt for dette i forbindelse med Kebnekaise-ulykken. Det finnes en normal-modus som fungerer godt nord for 60. breddegrad. Men det innebærer at man flyr på samme høyde som et sivilt passasjerfly.

Det finnes også en taktisk modus som skal brukes ved lavtflyvning. Men der finnes det ingen gode terreng-databaser i området hvor ulykken skjedde, forklarer Hans Landström.

– Flyr man da på taktisk modus i lav høyde, så får man absolutt ingen varsel om terreng. Da mener jeg definitivt at man burde ha en navigatør om bord.

Byttet Hercules

I rapporten etter Kebnekaise- ulykken foretok den svenske havarikommisjonen intervjuer med personell fra det norske Luftforsvaret. I den sammenheng ble det stilt spørsmål om navigatørens rolle. Luftforsvaret brukte fram til 15. mai 2008 Hercules C-130E/H.

Dette er en eldre versjon av Hercules enn C-130J som brukes av Luftforsvaret i dag. Èn av forskjellene på modellene er at C-130J ikke har et besetningsmedlem om bord med ansvar for navigasjon.

– Skal man fly taktisk, så kan det definitivt utgjøre en økt risiko at man ikke har en egen navigatør. Man fjernet denne stillingen når man gikk over til Hercules C-130J. Der ble mange funksjoner automatisert, sier Landström.

– Lockheed Martin mente at dette skulle gi bedre situasjonsforståelse, blant annet med en såkalt «moving map» funksjon som hele tiden gir piloten et bilde av hvor de befinner seg.

Men under utredningen kom det likevel fram at pilotene savnet navigatøren, spesielt under stressfylte situasjoner. Navigatøren hadde tidligere hatt en viktig rolle både i ruteplanleggingen og gjennomføringen av oppdrag.

– Det handlet blant annet om å følge med på værforhold og underliggende terreng. De hadde kontroll på fjelltopper og topografien langs flyruta. I Kebnekaise-utredningen fant de ingen dokumentasjon på hvordan man hadde overført arbeidsoppgavene til navigatøren til de andre besetningsmedlemmene.

– Kan det ha sammenheng med at man nylig hadde gått over til en ny Hercules-modell?

– Ja, det vil jeg tro. Man bygde inn svakheter i systemet ved å gå for fort fram, sier Landström.

– Kunne en dedikert navigatør hjulpet til med å unngå ulykker og farlige situasjoner hvor man kommer for nær terrenget?

– Absolutt. Det er to øyne ekstra og et personell som har kontroll på terrenget og radaren.

Når det gjelder nestenulykken ved Mosken i 2020, så foregikk dette i mørket med nattoptikk.

Da har piloten ofte mer enn nok med å konsentrere seg om å fly. I dette tilfellet kunne en navigatør eller et annet besetningsmedlem hatt gode muligheter til å varsle om at man er på kollisjonskurs med et fjell, mener Landström.

– Når jeg leser rapporten fra nestenulykken, fremstår det egentlig bare som flaks at dette gikk bra.

Luftforsvarssjef Tonje Skinnarland viser til at flyet er utviklet basert på et toflygerkonsept. Teknologien i det nye flyet er mye mer avansert, og rollene er endret. I dag har flyet en minimumsbesetning på fartøysjef, co-pilot samt en lastemester i cockpit.

Luftforsvaret har ikke sett grunn til å endre besetningssammensetningen på C-130J etter hverken Kebnekaise-ulykken eller Mosken-hendelsen.

Forsvarets forum er ikke kjent med om TAWS ble brukt eller spilte noen rolle i den alvorlige hendelsen ved Mosken 11. mars.

Luftforsvaret ønsker ikke å besvare flere spørsmål angående hendelsesforløpet før Havarikommisjonens rapport foreligger.

Skvadronssjef Hansen sier at bakkekollisjonssystemet er i maskinen til enhver tid, men i første omgang er det et verktøy for instrumentflygning.

– Dette var ikke en flyging under instrumentforhold, da forholder man seg til visuelle referanser.

Han påpeker at man ikke kan basere seg på TAWS-systemet og så føle at man flyr på en sikker måte.

– Det er et backupsystem som er avhengig av datagrunnlag. Det er de manuelle beregningene vi gjør, planleggingen og ivaretakelsen av sikkerhet og regelverk, som i første omgang er det som gjør at vi opererer trygt.

Skinnarland har likevel gitt følgende oppdrag til Luftoperativt inspektorat etter hendelsen ved Mosken:

«SJ L ber sjef LOI kvalitetssikre at flybesetninger på C-130J har tilstrekkelig kunnskap og rutiner for å sikre at det taktiske bakkekollisjonssystemet anvendes på en forsvarlig måte.»

Tilrådningen fra den svenske havarikommisjonen etter Kebnekaise-ulykken lyder nesten ordrett det samme:

«Det norske Luftforsvaret anbefales å sikre seg at flybesetninger har kunnskap og anvender rutiner som medfører at bakkekollisjonssystemet anvendes på en forsvarlig måte.»

Hun forklarer at de to tilrådningene er så like fordi TAWS nylig ble oppdatert:

– TAWS-databasen ble først implementert i sommer. Dette til tross for at det var et operativt ønske om å få databasen for terreng nord for 60 breddegrad inn i systemet umiddelbart etter Kebnekaise-ulykken, sier hun.

– Årsaken til at dette har tatt lang tid ligger utenfor Luftforsvarets kontroll og styringsevne. Dette er drevet av utenlandske kontraktører og deres evne og vilje til å gjennomføre oppdateringer for en multinasjonal flåte av C-130J.

Hun forklarer at det etter Kebnekaise- ulykken ble klart at ikke alle flygerne var klar over begrensningene på systemet. Derfor ble den anbefalingen gitt av havarikommisjonen.

Grunnen til at oppdraget er gitt i forbindelse med nestenulykken i mars, er for å sikre at den nye kapasiteten i taktisk modus skal implementeres på en grundig og forsvarlig måte.

Den nye databasen blir relevant for lavtflyging i mørket, slik som oppdraget som ble gjennomført ved Mosken.

Mangelfulle regelverk

Oppdraget ble planlagt, brifet, autorisert og gjennomført mot regler for visuell flyging i mørket, står det i den forsvarsinterne rapporten etter den alvorlige hendelsen ved Mosken.

– Utløsende årsak til hendelsen var en rekke svakheter i planlegging og gjennomføring av oppdraget, skriver Skinnarland i sine merknader og føringer.

– Er det takhøyde og mulighet for å si nei til et oppdrag dersom besetningen ser at egen kompetanse ikke er tilstrekkelig, eller at værforholdene ikke er gode nok?

– Det er ikke bare en mulighet, men en absolutt forventning på alle nivåer at man skal si nei på spesifikt grunnlag dersom planleggingen av oppdraget tilsier at det ikke er mulig å gjøre dette på en sikker og forsvarlig måte, sier Skinnarland.

– Det går helt ut i ytterste ledd, som er fartøysjefen, om man i gjennomføringen beslutter å avbryte oppdraget. Det gjelder enten det er treningsoppdrag eller skarpt oppdrag, sier hun.

11. mars valgte besetningene å fortsette oppdraget selv om lys- og værforhold var mer krevende enn forutsatt. I tillegg valgte de å fly en ikke-forhåndsplanlagt rute uten å klatre til sikker høyde.

Skvadronssjef Hansen forteller at de i etterkant av Mosken-hendelsen har gått gjennom hendelsesforløpet med hele avdelingen, undersøkelsesgruppen og Luftoperativt inspektorat (LOI). Der fikk de et innblikk i tilrådningene fra den forsvarsinterne rapporten. Selv har skvadronen begynt å se på elementer de ønsker å bedre.

– Enkle ting som brifinger, debrifinger, autorisasjon av oppdrag: Hva er det vi kan bli bedre på der for å følge opp sikkerhet på en bedre måte, sier Hansen.

I Kebnekaise-rapporten ble det pekt på at man ikke kunne finne rutiner hos det norske Luftforsvaret som sikret at flyging planlegges i overensstemmelse med gjeldende bestemmelser.

Havarikommisjonen skrev at det ikke var mulig å bedømme hvilken konkret planlegging flygerne gjorde før og under flygingen i 2012. Den peker på det den kaller «visse svakheter», deriblant at en flyger eller navigatør med ansvaret for navigering av et militært luftfartøy før og under flygningen skulle føre en «operativ flygeplan» på en loggblankett.

Kommisjonen skriver at de ikke har funnet noen av denne type loggblanketter som avdelingssjefen hadde godkjent.

– Som sammenfatning så er det ikke mulig å klart uttale seg om hvilken planlegging som faktisk ble utført før flygingen, og heller ikke hvordan denne planleggingen ble fulgt opp under turen, står det i rapporten.

Konkrete oppdrag

Derfor ble det i havarikommisjonens rapport etter Kebnekaise anbefalt at Luftforsvaret måtte se på og om nødvendig iverksette tiltak for å sikre at besetningskonfigurasjonen tok med alle aspekter i planlegging og gjennomføring av sikker flyging.

– Besetningskonfigurasjonen er utredet etter Kebnekaise. Undersøkelsen av Mosken-hendelsen har ikke avdekket behov for ytterligere vurdering av besetningskonfigurasjonen, sier Tonje Skinnarland.

– Mosken-hendelsen viser imidlertid at det er en del å hente på planlegging og gjennomføring av sikker flyging på natt, herunder oppdatere regelverk for å understøtte dette, sier hun og viser til at hun har gitt konkrete oppdrag med frister for å sørge for at det blir fulgt opp.

– Det som er avdekket her, i dette tilfellet, er at planleggingstrinn og autorisasjonen ikke har vært god nok, sier skvadronssjef Knut Egil Hansen.

–Da er jo det et tegn på at man har noe å gå på med tanke på planlegging og autorisering, sier Hansen.

– Det er der Luftforsvaret svikter. De skal si «vi skjønner at dere har lyst, men dere har ikke den nødvendige treningen», mener Morten Åsli.

Han er kritisk til at det ikke også er en ekstern myndighet som fører tilsyn med Luftforsvarets avdelinger, i tillegg til Luftoperativt inspektorat (LOI), som svarer til sjef Luftforsvaret.

– Det er viktig å stille spørsmål ved om vi er kritisk nok til egen virksomhet, sier Skinnarland.

Utbedre feil og mangler

Regelverket knyttet til flyging etter visuelle flygeregler i mørket er mangelfullt, særlig med minimumskrav for værforhold og lysintensitet, går det fram av den forsvarsinterne undersøkelsen etter Mosken.

Sjefen for Luftforsvaret skriver i sine merknader at forhold knyttet til regelverk har hatt sentral betydning for den alvorlige hendelsen ved Mosken. Hun skriver at det er feil og mangler i regelverket. Ansatte i skvadronen har bedt henne vurdere om det kan gjøres mer oversiktlig for operativt personell å holde seg oppdatert på innholdet. Til slutt nevner hun også personellets holdning og tilnærming til regelverket som et element.

Skinnarland har gitt luftoperativt inspektorat i oppdrag å utbedre feil og mangler i regelverket forbundet med flyging etter visuelle flygeregler i mørket i lav høyde, med og uten nattoptikk. I tillegg ber hun inspektoratet om å evaluere eksisterende regelverksstruktur for flyoperativ virksomhet og avklare om den er oversiktlig nok.

Dersom det er behov, skal de gjøre tiltak for at personell som flyr, har forutsetninger for å utøve operativ virksomhet innenfor regelverkets rammer.

– Det har skjedd mye forbedringsarbeid etter Kebnekaise-ulykken. Samtidig er dette en omfattende og kontinuerlig prosess i takt med utviklingen av operasjonskonsepter, innføringen av nye systemer på C-130J og nye oppdragstyper, sier hun.

Skinnarland viser til at regelverket for Hercules-flyene er revidert to ganger siden Kebnekaise-ulykken.

– Samtidig ser Luftforsvaret at det fremdeles er en del igjen før vi har tilstrekkelig «tydelige regler, manualer og rutiner» på alle områder. Regler for VFR (visuelle flygeregler, journ.anm.) nattflyging er ett eksempel.

Seks dager etter nestenulykken ved Mosken besluttet skvadronssjefen at Hercules ikke skulle fly i lav høyde med nattoptikk før den forsvarsinterne rapporten var klar.

Skinnarland har utvidet dette til at de ikke får lov til å fly på den måten før det er gjort endringer i regelverket.

Skvadronen får fortsatt lov til å fly lavt, men ikke i kombinasjon med nattoptikk.

Det gjøres også en vurdering av oppdragsporteføljen til skvadronen, ifølge Skinnarland. Det handler om hvor mange ulike typer disipliner de skal være oppdatert på og tilby resten av Forsvaret og samarbeidspartnere i utlandet.

Ført til endringer

Forsvarets forum har lest opp de fire anbefalingene fra den svenske havarikommisjonen etter Kebnekaise for skvadronssjef Hansen.

Han sier at selv om manglende bevissthet om terrenget er et fellestrekk, er det ikke riktig å sette likhetstegn mellom behov for tydeliggjøring av regler.

Fordi det var snakk om visuell flyging i Mosken-hendelsen og instrumentflyging i Kebnekaise-ulykken, er det ulike regler som har spilt inn.

– Det som er tatt opp gjennom hendelsen (ved Mosken, journ.anm.) og pekt på, er at regelverket her tilsier at det ble gjort feil under planlegging og gjennomføring.

Skvadronssjefen sier at Kebnekaise-ulykken førte til flere endringer i måten de arbeider på.

– Om vi har lært noe av den hendelsen? Ja, det har vi selvfølgelig, sier han og legger til:

– De tilrådningene som er fulgt opp, har tilført mye til regelverket, planleggingen og autorisasjonsprosessene.