Etter fregatten KNM Helge Ingstads kollisjon med tankskipet TS Sola i Hjeltefjorden 8. november 2018, med etterfølgende grunnstøting og totalforlis, nedsatte sjefen for Sjøforsvaret en intern undersøkelsesgruppe. Den skulle kartlegge hendelsesforløpet, identifisere direkte og bakenforliggende årsaker. Hensikten var også å formulere tilrådinger som kan bidra til at Sjøforsvaret i fremtiden er bedre rustet til å avverge liknende hendelser.
Gruppen skulle ikke ta stilling til skyldfordeling, og heller ikke behandle de øvrige involverte aktørenes situasjon og opptreden. Arbeidet var avgrenset til å studere forhold internt i Forsvaret, men fokuserte ikke bare på de umiddelbare, ytre omstendighetene som førte til kollisjonen og det etterfølgende forliset.
Gruppen skulle ikke ta stilling til skyldfordeling, og heller ikke behandle de øvrige involverte aktørenes situasjon og opptreden.
Det ble bredt anlagt og gikk i dybden på bakenforliggende faktorer som organisasjonsstruktur - herunder arbeids- og ansvarsfordeling mellom Forsvarsdepartementet, forsvarssjefen, sjefen for Sjøforsvaret, Forsvarsmateriell og Forsvarets logistikkorganisasjon med hensyn til drift og vedlikehold av Marinens fartøyer.
Skaper et verre inntrykk
Tirsdag 11. august i år ble gruppens rapport offentliggjort. Fordi arbeidet først og fremst var innrettet mot å kartlegge og finne årsaken til avvik, omhandler den i liten grad forhold som fungerer bra og effektivt i Sjøforsvaret.
Disiplinen om bord, rutinene, samholdet, og den enkeltes enorme innsats når ulykken først var ute, den prikkfrie evakueringen av mannskapet som var viktige medvirkende årsaker til at liv ikke gikk tapt, er i liten grad omtalt.
Rapporten vil derfor skape et inntrykk av at forholdene i Sjøforsvaret knyttet til sikkerhet er mye verre enn i virkeligheten, uten at jeg med det på noen måte vil underkjenne alvoret i rapportens konklusjoner.
Tydelig rapport
Rapporten avdekker med all ønskelig tydelighet at Forsvaret og Sjøforsvaret har et problem.
Når det gjelder kollisjonen med TS Sola er rapportens hovedkonklusjon at den blant annet skyldtes for liten erfaring og kompetanse, og sviktende samhandling ved personellet på bro. At radiokommunikasjonen mellom tankbåten og fregatten ikke fulgte korrekt prosedyre gjorde dessuten at det ikke tidsnok gikk opp for vaktsjefen på bro hvor alvorlig situasjonen var.
Har du lyst til å delta i debatten?
Da har vi noen enkle retningslinjer du må følge:
- Debattinnlegget bør være mellom 250-1000 ord
- Det er forskjell på meninger og fakta: Påstander som hevdes å være sanne bør underbygges (bidra gjerne med lenker og tilleggsinformasjon)
- Hold en saklig tone
- Send bidraget til debatt@fofo.no
Når det gjelder den etterfølgende grunnstøtingen og at fregatten deretter sank, konkluderer rapporten med at hovedårsaken var en kombinasjon av uheldige tekniske løsninger i fartøyets konstruksjon, mangelfull sikkerhetsstyring, feilvurderinger og fraværende eller utilstrekkelig lederskap fra besetningens side.
Rapporten avdekker med all ønskelig tydelighet at Forsvaret og Sjøforsvaret har et problem.
Det framgår ikke av rapporten om forliset kunne vært avverget om besetningen hadde handlet annerledes.
Undersøkelsesgruppen studerte 88 såkalte sikkerhetsbarrierer som skal forhindre at ulykker som dette skjer, og konkluderer med at 53, godt over halvparten, av disse hadde brudd.
Ikke bare én årsak
En sikkerhetsbarriere er i denne sammenheng ikke en fysisk barriere, et vanntett skott eller liknende, som det har gått hull på eller som har sviktet. Det er et begrepsapparat som har til hensikt å systematisere tenkningen rundt alle sider ved sikkerheten i tilknytning til anskaffelse, bemanning, drift og vedlikehold av et fartøy.
Rapporten konkluderer med at det ikke finnes noen enkeltstående årsak til at flere tekniske, menneskelige og organisatoriske barrierer sviktet eller ikke virket som de skulle. Kollisjonen og det etterfølgende forliset skyldes i stedet et uheldig sammenfall i tid og rom av et komplekst nettverk av direkte og bakenforliggende årsaker.
I sin konklusjon løfter rapporten fram fire saksfelt Marinen, Sjøforsvaret og Forsvaret bør fokusere på i framtiden, og åtte sikkerhetstilrådinger:
Det første saksfeltet gjelder sikkerhet og operasjoner. Verken Sjøforsvaret som driftsenhet i Forsvaret, eller Forsvaret som etat, blir målstyrt på sikkerhet eller sikkerhetsarbeid. Det overordnede målet for styringen av virksomheten er operativ evne. Styring av sikkerhet bør derfor i større grad inngå som en styringsparameter.
Det andre saksfeltet gjelder «Sikkerhetsmessig robusthet» i betydningen flere lag med risikoreduserende tiltak som i sum skal bidra til å redusere sannsynligheten for at uønskede hendelser oppstår eller å begrense konsekvensen av dem hvis de inntreffer.
Bedre sikkerhet
Det bør bygges inn større grad av robusthet i sikkerhetsstyringen ved at det blir stilt flere absolutte krav til hva som kjennetegner sikker drift og sikker utførelse av operasjoner. Dette gjelder spesielt bemanningen av Marinens fartøyer. Deler av den detaljerte kompetansen som er påkrevet for å ivareta sikkerheten i ulike situasjoner om bord er ikke dokumentert som individuelle kompetansekrav.
Det tredje saksfeltet gjelder navigasjon i Marinen. En vesentlig medvirkende årsak til kollisjonen var lavt erfarings- og kompetansenivå og manglende samhandling på bro. Undersøkelsesgruppen avdekket noe ulik praksis for klarering til selvstendig vaktsjef på bro på fregattene, og ulik praksis blant de forskjellige fartøysklassene i Marinen. Det bør tydelig fastsettes hva som skal være «Best Practise» innen utøvelse av navigasjon og klarering av personell til selvstendig vaktsjef i Marinen, og for å sikre at samhandling på bro i større grad blir trent.
...den som er gitt et ansvar ikke nødvendigvis har myndighet til å utløse ressursene som kreves for å ivareta ansvaret.
Det fjerde saksfeltet gjelder ansvar og myndighet. Gruppens undersøkelser har avdekket et komplekst bilde av hvordan ansvar og myndighet som påvirker sikker drift for Marinens fartøyer er fordelt i Sjøforsvaret, Forsvaret og i forsvarssektoren. De har også vist at den som er gitt et ansvar ikke nødvendigvis har myndighet til å utløse ressursene som kreves for å ivareta ansvaret. Avhengig av hvilket regelverk man legger til grunn vil man kunne finne forskjellige svar på hvem som egentlig har ansvaret innen flere aspekter av sikkerhet for Marinens fartøyer.
Dette gjør det utfordrende å opprettholde skipssikkerhet som et felles, overordnet mål, noe som påvirker den daglige ressursprioriteringen og saksbehandlingen hos aktørene. For å legge til rette for økt sikkerhet i forsvarssektoren bør ansvar og myndighet knyttet til Skipssikkerhetsloven avklares.
Viktig anbefaling
Av de åtte sikkerhetstilrådingene vil jeg løfte fram denne: «Sjef Sjøforsvaret tilrådes å gjennomgå intern fordeling av roller, ansvar, myndighet og ressurser for sikker drift av Marinens fartøyer, og å gjøre de grep som er mulige for å sikre en tydelig ansvarsfordeling som samsvarer med delegert myndighet og ressurstilgang. Saksbehandlingskapasiteten for behandling av rapporterte avvik og uønskede hendelser, oppdatering av fartøysdokumentasjon, overvåkning og kontroll av sikker fartøysdrift bør forbedres, enten i form av prioriteringer, økt bemanning eller mer effektive arbeidsprosesser internt og mot eksterne.
Det vil forbedre evnen til å identifisere risiko og etablere vern, evnen til organisatorisk læring, og til å følge opp eksterne aktører som har ansvar for deler av sikkerheten for Marinens fartøyer.
