– Undersøkelsesgruppen har vært svært grundig, de har vært kritiske og de har gått bredt og dypt. På en måte er det vondt å ta i mot, men samtidig helt riktig å gjøre for at vi skal bli bedre.
Det sier sjef Sjøforsvaret Nils Andreas Stensønes til Forsvarets forum.
Kontreadmiralen forteller om tiltakene Sjøforsvaret har iverksatt etter ulykken som førte til at milliardfregatten gikk tapt for Marinen. Fem ble til fire fregatter, Sjøforsvaret fikk en solid ripe i lakken og skjebnen til fregatten ble beseglet. Helge Ingstad skal destrueres.
Men ingen liv gikk tapt som følge av kollisjonen med tanskipet TS Sola i Hjeltefjorden 9. november i 2018.
I et tidligere portrettintervju roste Stensønes besetningen da ulykken var et faktum.
Nå har Sjøforsvaret fått åtte tilrådninger som de må forbedre seg på og styre etter. Det skal sørge for at en ulykke som forliset av Helge Ingstad ikke skjer igjen.
– Vi har iverksatt tiltak på alle områdene der det er kommet sikkerhetstilrådninger, sier Stensønes.
– De er gjennomført når det kommer til krav til navigatører, og noe av det viktigste har vært et kontinuerlig arbeid med fokus på sikkerhetskultur slik at vi tar riktige avgjørelser på alle nivåer.
– Ikke 53 feil
Både Havarikommisjonens og Forsvarets egen rapport konkluderer med at Sjøforsvaret bærer ansvar for ulykken. Den forsvarsinterne granskningen var ferdigstilt i desember 2019, men ble først offentliggjort denne uka.
Ifølge Stensønes oppfordret politiet Sjøforsvaret om å vente med rapporten til deres etterforskning var ferdig. Deretter ba regjeringsadvokaten Sjøforsvaret om å holde på rapporten på grunn av uavklarte juridiske forhold knyttet til ulykken, ifølge kontreadmiralen.
– Nå er de to forholdene avklart og da var det riktig å gå ut med rapporten, sier han.
– Ifølge rapporten ble 53 av 88 sikkerhetsbarrierer brutt da Helge Ingstad havarerte. Hva innebærer egentlig det?
– Det er viktig å si at det ikke betyr at det er gjort 53 feil om bord på Helge Ingstad, sier Stensønes før han utdyper.
– Sikkerhetsbarrierer er en analysemetode hvor man finner alle forhold som i teorien kunne hindre dette i å skje. Det er alt fra tekniske forhold som sviktet sånn som at besetningen mistet kontroll på maskineriet, at rorindikatoren ikke virket innledningsvis, at lyset ble slukket til prosedyrer på bro. Det gjelder også opplæring og trening på forhånd. Det er forhold som teoretisk sett kunne redusert sannsynligheten for en ulykke, sier Stensønes.
I rapporten heter det at «barrierene» som ble brutt eller manglet «lå innenfor både det menneskelige, tekniske og organisatoriske domenet». Rapporten går heller ikke detalj knyttet bruddene da det ville være brudd på Sikkerhetsloven.
– Av disse 53 bruddene på sikkerhetsbarrierer, hvilke er de mest alvorlige?
– Det gir ikke undersøkelsesgruppen noe grunnlag for å svare på. Det har bakgrunn i anerkjent metode (for granskninger journ. anm) at man ser på alle barrierene.
Flere grunner
Ifølge rapporten var det ikke en enkeltfeil som gjorde at det gikk galt, men en lang rekke hendelser. Blant annet blir det påpekt at for lite erfaring og kompetanse blant mannskapet, i tillegg til sviktende samhandling mellom mannskapet på broen, «i vesentlig grad medvirket til kollisjonen». Tidligere har det blitt pekt på at besetningen på broen manglet erfaring.
Ifølge Stensønes har Sjøforsvaret allerede innført en rekke formelle må-krav, blant annet knyttet til mer erfaring blant bromannskapet.
– På hvilken måte har det blitt bedre etter ulykken?
– For det første har vi sørget for at det er et kvalifiseringsløp for utsjekk for alle funksjonene på bro som er mer formelle og som er «harmonisert» med alle fartøystyper. Nå er det også et krav om å ha erfaring før du får lov til å gå selvstendig som vaktsjef.
– Har snittalderen på broen etter Ingstad-ulykken blitt høyere?
– Snitterfaringen på bro på om bord fregattene den øker, sier Stensønes som antyder at det ikke nødvendigvis henger sammen med alder.
– I en uttalelse fra rapporten heter det at «operative leveranser hadde en mer fremtredende plass i styringen av virksomheten enn sikker drift». Hva betyr det?
– Undersøkelsesgruppen var av den oppfatningen at det var mer fokus på å levere operativt enn det man burde gjøre. Det er derfor viktig å jobbe med kulturen slik at man ikke havner i dilemmaet om å velge mellom sikkerhet og operativ leveranse. For å sørge for at vi videreutvikler sikkerhetskulturen har vi større fokus på rapportering av nesten-uhell og håndteringen av slike saker.
Trenger flere besetninger
– Ut fra bemerkningen i rapporten kan det virke som man har seilt mer enn det som var forsvarlig?
– Jeg oppfatter det ikke sånn at vi seiler for mye. Alt skal være sikkert om man seiler én dag eller 180 dager. Hvis du seiler lite så blir du selvfølgelig ikke så god som du skal og du leverer mindre. Utfordringen nå er å sørge for at vi har et arbeidstidssystem hvor de får tilstrekkelig hvile mellom seilingsperiodene og nok fritid, sier Stensønes.
Kontreadmiralen mener det er feil at ansatte i Sjøforsvaret har vært under et for sterkt arbeidspress. Ifølge rapporten oppgir også besetningsmedlemmene at de var uthvilte da ulykken inntraff. Likevel understreker Stensønes at det er viktig å få på plass flere besetninger.
– At etterspørselen etter fartøyene våre øker hele tiden er en av grunnene til at vi ønsker flere besetninger. Vi bygger en femte fregattbesetning og på sikt ønsker vi en sjette besetning. Vi bygger opp dobbelt besetning på «Maud» (logistikkfartøy, journ. anm). På ubåtene skal vi ha seks besetninger på fire ubåter, fordi skrogene trenger mer vedlikehold.
På tross av at Stensønes om omtaler forliset av Helge Ingstad som «særdeles alvorlig forhold» mener han at besetningen om bord KNM Helge Ingstad handlet etter beste evne da ulykken var et faktum.
– Vi må skille mellom den grundige etteranalysen etter ulykken, kall det etterpåklokskap, og den kunnskapen som var tilgjengelig for besetningen i en svært vanskelig situasjon midt på natten. De handlet ut fra den informasjonen som var tilgjengelig for dem da, sier Stensønes.
