Dette anbefaler undersøkelsesgruppen

Tirsdag ble Forsvarets interne rapport om Helge Ingstad-forliset offentliggjort. KNM Helge Ingstad gikk ned i Hjeltefjorden utenfor Bergen etter å ha kollidert med tankskipet Sola TS i november 2018. I slutten av rapporten kommer de med åtte anbefalinger, alle rettet til sjefen for Sjøforsvaret Nils André Stensønes.

Les også:

Forsvaret: 53 av 88 sikkerhetsbarrierer brutt da KNM Helge Ingstad havarerte

De innebærer i all hovedsak større fokus på sikkerhet - gjennom målstyring, bedre dokumentering av ferdigheter, gjennomgang av kvalifikasjoner og kompetanse innenfor navigasjonsfaget samt bedre og tydeligere rollefordeling. Les alle anbefalingene i sin helhet i faktaboksen.

Tilråding 1 - Sikkerhetspolicy og målstyring

Sjef Sjøforsvaret tilrådes å påse at det utvikles sikkerhetspolicy tilpasset Sjøforsvarets og Marinens virksomhet, og å etablere tydelig målstyring av helhetlig sikkerhetsarbeid på linje med målstyringen av den operative kjernevirksomheten. Dette for å bedre synliggjøre ressursbehov, sikre lederinvolvering og en hensiktsmessig driftsbalanse mellom sikkerhet og operative leveranser, samt for å bidra til styrking av sikkerhetskulturen og å øke den opplevde verdien av systematisk sikkerhetsarbeid.

Tilråding 2 - Målstyring og ressurssetting av sikkerhetsarbeid

Sjef Sjøforsvaret tilrådes å anbefale forsvarsledelsen å etablere målstyring av sikkerhet som en del av den øvrige virksomhetsstyringen, hvor sikker drift av fartøyer synliggjøres som et felles mål for involverte aktører i Forsvaret og sektoren. Dette for å bidra til et økt sikkerhetsfokus, operasjonalisering av eksisterende sikkerhetspolicy, økte insentiver for sikkerhetsarbeid og synliggjøre ressursbehov.

Tilråding 3 - Insentiver for sikkerhetsarbeid

Sjef Sjøforsvaret tilrådes å etablere gode insentiver for systematisk sikkerhetsarbeid og helhetlig sikkerhetskompetanse i Sjøforsvarets organisasjon, herunder vurdere organisatoriske grep, gradsstruktur, utdannings- og avansementsordninger, samt anerkjennelse for rapportering av uønskede hendelser og reaksjoner ved uteblivende rapportering. Dette for å sikre en gradvis forbedring av Sjøforsvarets evne til å styre sikkerhet gjennom risikovurderinger og barrieresystematikk i MTO-perspektivet, videreutvikle sikkerhetskulturen og evnen til å være en effektiv lærende organisasjon.

Tilråding 4 - Dokumenterte individuelle kompetansekrav

Sjef Sjøforsvaret tilrådes å påse at individuelle kompetansekrav og krav til klareringer for utøvelse av viktige sikkerhetsfunksjoner standardiseres og dokumenteres i større grad enn i dag. Dette for å bedre utgangspunktet for organisatorisk læring på tvers av fartøyer, tilrettelegge for faktabaserte risikovurderinger i driftsorganisasjonen når bemanningsmessige avvik oppstår, og for å øke organisasjonens sikkerhetsmessige robusthet.

Tilråding 5 - Verktøy og systemer for styring av skipssikkerhet

Sjef Sjøforsvaret tilrådes å fremme en betenkning til forsvarsledelsen hvor det fremgår at sentraliseringsprosesser og felles IKT-løsninger som etableres for å effektivisere Forsvarets virksomhet ikke er tilstrekkelig tilpasset maritim virksomhet, og har negative konsekvenser for sikker drift av fartøyene. Det er nødvendig å etablere tilleggssystemer for ivaretakelsen av det overordnede rederansvaret for Forsvarets fartøyer og det delegerte driftsansvaret for fartøyene, herunder for overvåkning, kontroll og styring av bemanning og kompetanse, fartøysdokumentasjon og teknisk sikkerhet. Dette for å tilrettelegge for faktabaserte risikovurderinger av driftsorganisasjonen når avvik oppstår og derved øke organisasjonens sikkerhetsmessige robusthet.

Tilråding 6 - Standardisering innen utøvelsen av navigasjonsfaget

Sjef Sjøforsvaret tilrådes å iverksette en gjennomgang av kvalitative og kvantitative kompetansekrav til viktige funksjoner og roller som ivaretar brovakt på Marinens fartøyer, samt tilknyttet regelverk, prosedyrer og bevissthet rundt Crew Resource Management. Dette for å øke organisasjonens sikkerhetsmessige robusthet. Økt grad av standardisering forbedrer evnen til organisatorisk læring på tvers av fartøyer.

Les også:

KNM «Helge Ingstad»-stål blir solgt til skrapmetallpris

7 - Intern ansvarsfordeling og saksbehandlingskapasitet

Sjef Sjøforsvaret tilrådes å gjennomgå intern fordeling av roller, ansvar, myndighet og ressurser for sikker drift av Marinens fartøyer, og å gjøre de grep som er mulige for å sikre en tydelig ansvarsfordeling som samsvarer med delegert myndighet og ressurstilgang. Saksbehandlingskapasiteten for behandling av rapporterte avvik og uønskede hendelser, oppdatering av fartøysdokumentasjon, overvåkning og kontroll av sikker fartøysdrift bør forbedres, enten i form av prioriteringer, økt bemanning eller mer effektive arbeidsprosesser internt og mot eksterne. Dette for å forbedre evnen til å identifisere risiko og etablere vern, evnen til organisatorisk læring, og til å følge opp eksterne aktører som har ansvar for deler av sikkerheten for Marinens fartøyer. Tilrådingen løser ikke alle identifiserte utfordringer knyttet til ansvarsfordeling og ressurstilgang i sektoren, og må sees i sammenheng med tilråding 8 nedenfor.

Tilråding 8 - Regulering av skipssikkerhet

Sjef Sjøforsvaret tilrådes å anbefale forsvarsledelsen og Forsvarsdepartementet om å ferdigstille den interne reguleringen av Skipssikkerhetslovens anvendelse for Forsvarets fartøyer, herunder å tydeliggjøre fordelingen av tilknyttede tilsynsordninger, roller, ansvar, myndighet og nødvendig ressurstilgang i sektoren og Forsvaret. Dette for å klargjøre hvilket regelverk som faktisk gjelder for sikker drift og sikkerhetsstyring av Marinens fartøyer, at ansvaret blir ivaretatt i tråd med norsk lov, fremstår klart og blir ressurssatt.