For å forstå hvordan en teknisk avansert fregatt med syv personer på broen ikke oppdaget Sola TS, må vi ifølge Havarikommisjonen se på hva brobesetningen gjorde i minuttene før kollisjonen.
I rapporten heter det blant annet at:
«Havarikommisjonen mener at erfaringsnivå som navigatør ved nattseilas innaskjærs hadde betydning for å kunne bedømme situasjonen med Sola TS helt riktig kun basert på optisk informasjon.»
Rapporten er omfattende og går detaljert inn på de ulike rollene til brobesetningen på begge fartøy, hva de gjorde i tidsperioden opp mot kollisjonen og ikke minst hva Fedje sjøtrafikksentral gjorde og ikke gjorde i samme tidsrom. Rapporten inneholder også en rekke anbefalinger fra Havarikommisjonens side.
Ni av 15 sikkerhetstilrådninger fra Havarikommisjonen i etterkant av ulykken rettes til Sjøforsvaret.
RÅDENE FRA HAVARIKOMMISJONEN
Blant anbefalingene Sjøforsvaret bør ta tak i, er blant annet:
«at Sjøforsvaret etablerer kompetansekrav og prosedyrer for opplæringsaktivitet på bro som både ivaretar opplæringsfunksjonen og sikker navigasjon».
«at Sjøforsvaret vurderer karriereløpet for marineoffiserer og klareringsprosessene for vaktsjefer, sett opp mot Sjøforsvarets bemanningskonsept for fregatter. Dette med tanke på å sikre et tilstrekkelig kompetanse og erfaringsnivå».
«at Sjøforsvaret gjennomgår og reviderer styrende dokumentasjon for brotjenesten».
Under radaren
Det har i lengre tid vært kjent at Helge Ingstad hadde AIS (automatisk identifikasionssystem) i mottakermodus. Det betyr at fregatten ikke sendte ut informasjon som gjorde at det var vanskeligere å identifisere «Ingstad» samt å følge kurs og posisjon til Forsvarets fartøy. Med AIS i mottakermodus hadde fregatten fortsatt muligheten til å se andre fartøy på egen radar.
Sjøforsvaret har som hovedregel at AIS skal utsendes, gjør man det ikke skal det utvises særlig aktsomhet. Etter 2014 har imidlertid sikkerhetspolitiske årsaker gjort at man som hovedregel ikke har hatt på AIS.
Hadde besetningen fulgt med på radaren kunne de sett Sola TS, men ifølge Havarikommisjonen var det flere årsaker som førte til at de ikke fulgte med på radaren i tilstrekkelig grad.
En av årsakene er det Havarikommisjonen mener er en kultur på broa, med tiltro til hverandres ferdigheter, som kan ha gjort at man ikke fulgte godt nok med på radaren.
Havarikommisjonen skriver:
– at brobesetningens opplevelse av kontroll i situasjonen, kan ha medvirket til at de senket skuldrene for mye og i for liten grad var årvåkne og sensitive overfor svake signaler om fare. I Vaktsjefens tilfelle kan dette ha bidratt til at vaktsjefen i mindre grad brukte radar for å sikre seilasen.
Havarikommisjonen la også frem nye videoklipp av kollisjonen. Se vidoen her.
Glemte å plotte inn
Helge Ingstad sendte altså ikke ut AIS. Det betyr at trafikkoperatør ved Fedje sjøtrafikksentral manuelt måtte plotte den inn. Denne natta glemte trafikkoperatør å plotte fregatten. Det var derfor de heller ikke kunne identifisere Helge Ingstad på forespørsel fra Sola TS.
I rapporten skriver Havarikommisjonen at trafikksentralen Fedje manglet oversikt ulykkesnatten, samt at de ikke ga relevant informasjon tidsnok til de involverte fartøyene. Fedje foretok heller ikke trafikkregulerende tiltak for for å sikre tankskipet Solas avgang fra Stureterminalen.
«Manglende overvåking førte til at trafikklederen ikke hadde
tilstrekkelig situasjonsforståelse og oversikt over sitt virkeområde».
Trøtthet
Trafikkleder på Fedje ville heller ikke gripe inn i en situasjon han ikke forsto. Han skjønte ikke hvorfor Helge Ingstad ikke kunne svinge. Havarikommisjonen skriver i rapporten at det kan være mulig han var påvirket av trøtthet.
Det samme kan ha påvirket Ingstad-besetningen.
– Spesielt med tanke på tid på døgnet. Sjøforsvaret manglet i dag systematisk loggføring av arbeids- og hviletid. Forsvarsdepartementet (FD) har satt i gang prosessen med å fastsette vernebestemmelser for sjøgående personell i Sjøforsvaret, skrives det i rapporten.
Vaktskifte og matpause
Vaktskifte og matpause
I tillegg til punktene over, var det vaktskifte på fregatten, da Sola TS meldte avgang. Dermed gikk Ingstads besetning glipp av en mulighet til å fange opp at tankskipet forlot Stureterminalen.
To av rollene på broen er babor utkikk og styrbord utkikk. Styrbord utkikk var ubemannet inntil to minutter før kollisjonen.
«Dersom det kun er en utkikk på bro, skal denne holde utkikk på styrbord side», ifølge regelverket for brotjenesten.
Det er fordi det er denne funksjonen som følger med på vikeplikten for trafikk for styrbord, samt at styrbord utkikk skal hjelpe til med lettbåt ved mann over bord situasjoner.
Havarikommisjonen mener det er det usikkert om det hadde utgjort noen forskjell om utkikken hadde stått på babord eller styrbord side, siden sikten til farvannet forut var god fra begge utkikksposisjonene på fregatten.
Men basert på babord utkikk sin forklaring, hadde vedkommende mest fokus på babord side og de tre motgående fartøyene, etter å hadde sveipet over med kikkerten og antatt at «objektet» på styrbord side var en kai. Selv rett etter kollisjonen trodde vedkommende fortsatt at fregatten hadde kollidert med en kai.
Politiet etterforsker
Politiet holder muligheten åpen for at Havarikommisjonens rapport kan gi nye opplysninger i saken.
– Vi har etterforsket parallelt og bare utvekslet noen faktaopplysninger. Vi er spent på hva Havarikommisjonen konkluderer med, sa politiadvokat Ole Bjørn Mevatne i Vest politidistrikt til Forsvarets forum forrige uke.
Mevatne fortalte at de ikke forventer å bli ferdig med sin politietterforskning før jul. Ennå er det usikkert om politiets etterforskning vil lede fram til at noen blir tiltalt og eventuelt dømt for handlinger som ledet fram til ulykken.
– Vi skal se om noen har gjort noe galt. Vi har ikke konkludert ennå.
Rapporten fra Statens havarikommisjon kan lastes ned i sin helhet her.
