Havarikommisjonen:– Luftforsvaret bør arbeide grundigere med sikkerhetsledelse

Ifølge en ny rapport fra Havarikommisjonene var Luftforsvaret nær av å bli rammet av en ny tragedie i mars 2020.

– Det var i stor grad tilfeldigheter og fartøysjefens handling i siste øyeblikk som forhindret at Luftforsvaret mistet enda et C-130J med mannskap. Undersøkelsen av hendelsen har vist at Luftforsvaret bør arbeide grundigere med sikkerhetsledelse, herunder risikostyring, kompetanse og sikkerhetskultur, heter det i en rapport fra Havarikommisjonen som ble offentliggjort mandag 19. april.

– Undersøkelsen har også avdekket behov for et uavhengig og helhetlig tilsynsorgan for militær luftfart, heter det videre i rapporten.

Tre tilrådninger

I den nylig avgitte rapporten fra Havarikommisjonen fremmes tre tilrådninger/anbefalinger til Luftforsvaret og Forsvarsdepartementet:

Les også:

Sekunder fra ny katastrofe

• Statens havarikommisjon tilrår Luftforsvaret å gjennomgå og forbedre sine prosesser for risikostyring. Dette med hensyn til identifikasjon av farer, sikkerhetsbarrierer og risikomomenter, samt akseptkriterier, krav til kompenserende tiltak og oppfølging av disse.
• Statens havarikommisjon tilrår Luftforsvaret å foreta en kartlegging for i størst mulig grad å kunne beskrive og forstå organisasjonens kultur med hensyn til sikkerhet både på ledelsesnivå og i operative avdelinger.
• Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å etablere en uavhengig og helhetlig militær luftfartsmyndighet (tilsynsmyndighet). Denne luftfartsmyndigheten må tilføres nye ressurser og ikke gå på bekostning av virksomheten i Luftforsvaret.

I rapporten vises det også til det ble gjort feil forut for og under flygningen som var nær ved å føre til en flytragedie. Havarikommisjonen skriver videre at det systemsvikt i Luftforsvaret:

– Havarikommisjonen mener at den alvorlige hendelsen og de valg og vurderinger som besetningene gjorde ikke representerer et engangstilfelle, men heller er et symptom på systemiske sikkerhetsproblemer, heter det videre.

Ved Mosken

11. mars 2020 kl. 20.26 var et av Forsvarets C-130J Hercules nær ved å treffe fjelløya Mosken utenfor Lofoten under lavtflyging med nattoptikk. Det skjedde under øvelse Cold Response. I en intern granskningsgrapport i Forsvaret skrev sjef Luftforsvaret at det var «svært alvorlig» og at det bare var marginer som skilte det fra en «katastrofal ulykke».

Overfor Forsvarets forum fortalte generalmajor Tonje Skinnarland at det også var likheter mellom nesten-ulykken ved Mosken og ulykken som kostet fem offiserer livet i 2012. Da kolliderte flyet med fjellsiden av Kebnekaise i Sverige, og alle om bord omkom.

Selv om sjef luft var forsiktig med å trekke mange likheter mellom de to hendelsene, var tidligere Hercules-flyger Morten Åsli langt tydligere:

– Det er skremmende likt, sa han til Forsvarets forum.

Egen undersøkelse

Uavhengig av eventuelle likheter mellom hendelsene ved Mosken og Kebnekaise, og de vidt forskjellige utfallene ble nesten-ulykken i 2020 gransket av Luftforsvaret. Undersøkelsesgruppen fra Forsvaret som ble opprettet i etterkant avhendelsen i 2020 pekte blant annet på at det ikke var balanse mellom tilgjengelige ressurser i 335 skvadron og de oppdragene de skulle løse.

Det førte blant annet til at skvadronen fikk færre oppdrag og måtte bruke mer tid på planlegging av oppdrag og bruke mer flytid til trening og utsjekk.

Det var noen tilrådningene som har blitt tatt til følge av Luftforsvaret.

Artikkelen oppdateres.