Rapport om Thor Heyerdahl-hendelse: Ingen hadde oversikt over den totale tekniske tilstanden til fregatten

6. august i fjor anløp KNM Thor Heyerdahl Haakonsverns hovedkai for å gjennomføre planlagt vedlikehold. Fartøyet fikk en trosse inn i baugthrusteren, noe som førte til en rekke hendelser som resulterte i at fregatten mistet både fremdrift og strømforsyning for en periode, skriver Havarikommisjonen i en 20 sider lang rapport.

Sjefen for Sjøforsvaret, kontreadmiral Rune Andersen, sa i fjor til Forsvarets forum at situasjonen med hivelinen i baugpropellen fikk helt utilsiktede konsekvenser for strømforsyningen om bord og at tekniske avvik ble funnet.

En rekke roller var ikke besatt

I rapporten kommer det frem mye informasjon som tidligere ikke har vært offentlig kjent. Det står blant annet at:

• Fartøyet støtte inn i en bøyebarriere som medførte skader på fartøyet.
• Rollene som ledere for aktre fortøyning og båtdekk var ikke besatt på denne seilasen. Fartøyets elektroavdeling var underbemannet og manglet tre personer.

Rapporten redegjør detaljert for hva som gikk galt da fregatten skulle fortøye.

Det står at KNM Thor Heyerdahl skulle fortøye med styrbord side inntil KNM Otto Sverdrup og måtte dermed snu 180 grader for å ligge i samme retning. Samtidig som fartøyet snudde ved bruk av baugthruster, skulle det klargjøres til fortøyning.

Her er litt av det som skjedde videre:

«Da aktre trosse var festet på pullerten på båtdekket, ba fortøyningsleder mannskapet på fremre fortøyning om å gi ut mer trosse. Det ble gitt ut ca. 20 meter fortøyningstrosse i sjøen, men det ble ikke sjekket om hivelinen var stram.»

Se figur og bildetekst under.

Kl. 13.04 var situasjonen på fregatten følgende, ifølge Havarikommisjonen:

Gassturbinen stanset og fartøyet «drev i ca. 2,5 knop uten styring og fremdrift. Drivstoffpumpen til giret mistet trykk som følge av at turtallet i gassturbinen falt, og girboksen sendte derfor et stoppsignal til hovedmotor 1 som stanset.»

Det står imidlertid også at hendelsen endte med at man senere fikk fortøyd fregatten som først planlagt.

– Fravær av nøkkelpersoner

Rapporten inneholder tre tilrådninger. Her er de i korte trekk.

• Bemanningskonseptet var ikke robust nok: «I denne hendelsen hadde verken besetningen eller Marinen god nok oversikt over hvordan det totale fraværet av nøkkelpersoner kunne påvirke handlingskompetansen under en sikkerhetskritisk hendelse.»
  
• Tekniske feil og avvik: «Hverken Sjøforsvaret eller Forsvarsmateriell hadde tilstrekkelig kunnskap om hvilken betydning kjente tekniske feiltilstander og avvik kunne ha på sikker drift av fregattene. Dette har medført at Sjøforsvaret har operert fregattene uten å kjenne til den totale risikoen fartøyet seilte med. Flere feiltilstander og avvik hadde direkte påvirkning på hendelsesforløpet.»
  
• Mangelfull tilsynsordning: Denne og tidligere undersøkelser har vist at organiseringen av tilsynsordningen for sjømilitær virksomhet i forsvarssektoren fremstår som mangelfull. Den ivaretar ikke i tilstrekkelig grad formålet med en helhetlig og uavhengig tilsynsordning.
  

– Likhetstrekk med Helge Ingstad

I en egen uthevet boks i rapporten står det:

«Havarikommisjonen påpeker at denne hendelsen og tidligere hendelse med fregatten KNM Helge Ingstad har flere likhetstrekk, og vil gi Forsvarsdepartementet som overordnet myndighet en sikkerhetstilråding knyttet til bemanningskonseptet av Sjøforsvarets fregatter. Sikkerhetstilråding gitt til Sjøforsvaret på dette området i forbindelse med rapporten om KNM Helge Ingstad har ikke blitt tilstrekkelig fulgt opp og lukket.

Det står videre:

«Havarikommisjonen mener sikkerhetsproblemet var medvirkende også ved denne hendelsen og fremmer derfor sikkerhetstilrådingen til Forsvarsdepartementet som overordnet ansvarlig for skipssikkerhet.»

Forsvarets forum spurte i fjor Rune Andersen om lærdom fra hendelsen med KNM Thor Heyerdahl:

–Ja, det var lærdom knyttet til dekksarbeidet. Det greide vi å fange opp og ta med. Den tekniske saken som oppsto var mer interessant og krevde mer grundige undersøkelser, for det skulle ikke ha skjedd at du fikk den type bortfall av strømforsyning og fremdrift, sa Andersen til Forsvarets forum.

Sjørforsvaret har fredag formiddag ikke besvart en henvendelse fra Forsvarets forum om å kommentere rapporten.

Nyheter

Sjøforsvaret oppdaget avvik på fregatten Thor Heyerdahl som «kunne blitt kritisk»