Klokken 08.30 torsdag 29. august går en røykhåndgranat av i hånden på en troppsjef i Sør-Hålogaland heimevernsdistrikt, HV-14. Rundt vedkommende står flere titalls heimevernssoldater som er kalt inn på øvelse i Drevjamoen leir i Vefsn kommune. De er en del av HV-område 14103 - et av 16 områder i dette HV-distriktet. Totalt ble 30 soldater sendt til sykehus med mulige øye- og hudskader og pustebesvær.
Ifølge Statens havarikommisjon for Forsvaret (SHF), som nettopp er ferdige med å undersøke saken, trodde troppsjefen at han stod med en langsomtvirkende røykhåndgranat i hånden. Det han egentlig stod med, var granattypen NM248 , bedre kjent som spontanrøyk, som går av etter bare noen få sekunder.
Brukerfeil
Det ble først innført bruksforbud på granatene mellom 29. august til 9. september, mens det ble ble undersøkt om det var feil på utstyr eller brukerfeil. Det ble ikke funnet noe galt ved granatene og nå er konklusjonen fra Havarikommisjonen klar. De peker på svikt på forskjellige nivåer i Forsvaret, som årsaken til ulykken.
Den første svikten de peker på er manglende kompetanse fra troppsjef som håndterte granaten. Troppsjefen har selv opplyst til Havarikommisjonen at han gjennom sin tid i Hæren har kastet mellom 100 og 300 røykhåndgranater. Likevel var ikke vedkommende klar over at det fantes flere typer. Selv om de to typene ser forskjellig ut, skriver Havarikommisjonen at det ikke klart fremgår av merkingen på røygranaten, at det er spontanrøyk og ikke langsomtvirkende røyk.
De skriver videre at dersom troppssjef hadde blitt informert om, eller på annen måte blitt oppmerksom på, at de utleverte røykhåndgranatene var av en annen type enn den han kjente fra før, kunne ulykken vært unngått.
Det var heller ikke meningen at avdelingen skulle trene med røykgranater og ulykken ville også vært unngått dersom avdelingen hadde holdt seg til planlagt aktivitet. På toppen av dette kunne skadeomfanget blitt redusert hvis troppssjef og soldatene hadde brukt beskyttelsesutstyr som blant annet hjelm med visir eller beskyttelsesbriller, slik som regelverket tilsier at man skal.
Rutiner og regelverk
Havarikommisjonen opplyser i sin rapport at risikovurdering eller ORM (Operational Risk Management) er et hjelpemiddel til å identifisere farer og iverksette risikoreduserende tiltak slik at man kan gjennomføre militære aktiviteter med et akseptabelt risikonivå. Områdesjefen sier i rapporten at ORM var blitt gjennomgått, men troppssjef har opplyst til Havarikommisjonen at han ikke var kjent med denne.
Havarikommisjonen legger derfor ikke alt ansvar på troppsjef, men fremhever også HV-distriktets ansvar. De skriver at dette indikerer at minst ett av HV-områdene i HV-14 har mangelfulle rutiner for gjennomføring av risikovurdering på område- og troppsnivå. Dette kan ha vært en medvirkende faktor til at ulykken inntraff, konkluderer de.
Utover dette påpekes det også i rapporten at Forsvarets regelverk er omfattende og vanskelig tilgjengelig for styrkestrukturen. Samtidig er det utfordrende å gjøre regelverket kjent for befal og mannskaper på grunn av kort tid til rådighet. Det er påvist manglende kjennskap til regelverk særlig når det gjelder UD 2-1 Forsvarets sikkerhetsbestemmelser for landmilitær virksomhet. HV-14s regelverk (SOP) var på tidspunktet for hendelsen ikke oppdatert siden 2015.
Tidligere ulykker
Det er ikke første gangen HV har ulykke med ammunisjon. Statens havarikommisjon beskriver flere hendelser og påpeker at dersom tidligere anbefalinger hadde blitt tatt til følge, ville det bidratt til å redusere risikoen for en slik ulykke.
Havarikommisjonen skriver også at det aktuelle HV-området (HV-14103) har manglende rutiner for sikker håndtering av ammunisjon, samt at HV-14 manglet oversikt over kompetansen i HV-14103. HV-14 har også, ifølge rapporten, svake rutiner for styring av risiko i HV-områdene: Risikovurderingen ble ikke fulgt opp overfor troppene og sikkerhetstiltak og -regler ble ikke kontrollert.
«Det synes som om det praktiseres en tillitsbasert tilnærming til styring av risiko, både mht. implementering, overvåking og kontroll av risikoreduserende tiltak i HV-14», skriver Havarikommisjonen.
Les om årsakene til ulykken
- Feil håndtering av røykhåndgranat NM248
- Manglende bruk av sikkerhetsutstyr
- Feilidentifisering av granaten
- Manglende kunnskap om og kompetanse på spontanrøyk NM248
- Merkingen/utformingen på røykhåndgranat NM248 var ikke tilstrekkelig til å gjøre brukeren oppmerksom på at det var en for ham ukjent granattype
- Manglende kunnskap om gjeldende risikovurdering/ORM
- Manglende kunnskap om gjeldende sikkerhetsbestemmelser
- Lokal tilpasning av aktivitetsplan - uten tilstrekkelig risikovurdering
- Konvertering av ammunisjon uten tilstrekkelig vurdering av risiko eller hensiktsmessighet
- Manglende/utilstrekkelig informasjon fra HV-14103 til troppene om at spontanrøyk NM248 ble utlevert i stedet for langsomtvirkende røyk
- Utilstrekkelig informasjon på emballasjen til NM248 om at dette var spontanrøyk.
- Manglende kompetanse i HV-14103 på spontanrøyk og risikoen ved bruk av spontanrøyk.
- Manglende rutiner for sikker håndtering av ammunisjon i HV-14103.
- Svake rutiner i HV-14 for styring av risiko i HV-områdene, herunder ble risikovurderingen ikke fulgt opp overfor troppene, og sikkerhetstiltak og -regler ble ikke kontrollert.
- HV-14 manglet oversikt over kompetansen i HV-14103.
- Svakheter i implementering av anbefalinger etter tidligere lignende hendelser i HV.
Kilde: Statens havarikommisjon for Forsvaret
Tiltak og oppfølging
Statens havarikommisjon for Forsvaret kommer med åtte såkalte tilrådinger, eller oppfordringer. Fem av disse er rettet mot HV-14, mens to er rettet mot HV sentralt og ett rettet mot Forsvaret. Les alle sammen i faktaboksen under.
Disse tiltakene foreslår Havarikommisjonen
HV-14 sikrer at HV-områdene i forkant av trening får tilstrekkelig tid og ressurser til planlegging, inkludert risikohåndtering og -oppfølging.
- HV-14 gjennomfører tiltak som sikrer at sikkerhetsstyringen implementeres og får effekt på det nivå hvor aktiviteten skal utføres.
- HV-14 styrker kontrollen med realkompetansen til befalet i styrkestrukturen før hver trening.
- HV-14 vurderer tiltak som øker sannsynligheten for at gjeldende sikkerhetsbestemmelser er kjent og følges ved risikofylt tjeneste.
- HV-14 distriktsstab etablerer formell ammunisjonskompetanse.
- HV vurderer hvorvidt det er hensiktsmessig å ha store forskjeller i ammunisjonstypene for henholdsvis øvingsammunisjon og beredskapsammunisjon.
- HV sørger for bedre kontroll med implementeringen av anbefalte tiltak fra undersøkelser av ulykker og hendelser.
- Forsvaret vurderer å endre merkingen på emballasjen for spontanrøykhåndgranat slik at det fremgår tydeligere at dette er spontanrøyk
Kilde: Statens havarikommisjon for Forsvaret
Oberstløytnant Bengt Henriksen, sjef for HV-14, sier de anbefalte tiltakene ikke kommer som en overraskelse.
– Risikovurderingen nådde ikke helt ned til troppsjefen. Selv om vi har en god risikovurdering i distriktet så skal den overføres ned til områdene, forteller Henriksen.
Han legger til at flere av tiltakene allerede er implementert.
– Noen tiltak innførte vi ganske fort etterpå når vi så konturene av hva som hadde skjedd.
Han sier til Forsvarets forum at han er fornøyd med at Havarikommisjonen har undersøkt ulykken og at han tar rapporten på største alvor. Fokus på kompetanse har stått sentralt, sier han og en konkret konsekvens av ulykken er at de har innført det Henriksen kaller en «redcard holder» i hvert HV-område.
– Denne personen skal spesielt følge opp risikoen i hvert område og skal være til hjelp og støtte, opplyser oberstløytnanten.
Videre opplyser Henriksen at det viktigste for ham har vært å ivareta personellet.
– Det er en strålende mann, med masse kompetanse. Dette gjorde han definitivt ikke med vilje, og for meg har det vært viktig å ta vare på ham og de andre som var involvert, sier han.
– Vi har snakket mye om det. Det er mye terapi i å snakke, legger Henriksen til.
Per Gunnar Grosberghagen, kommunikasjonssjef i Heimevernet, sier til Forsvarets forum at det har vært viktig for sjefen for Heimevernet å få en uavhengig undersøkelse av ulykken.
– Nå skal vi gå gjennom de anbefalingene Havarikommisjonen har kommet med. Det viktigste var først å ta vare på de som var involvert og nå skal vi sørge for at det ikke skjer igjen, sier kommunikasjonssjef Grosberghagen.
Visste du at Forsvarets forum sender ut nyhetsbrev med de viktigste forsvarsnyhetene hver morgen? Du kan melde deg på her.
