Nyheter:

Grafikken fra rapporten viser Herkulesflyets rute der det nesten kom nær terregnet ved Mosken i Nordland.
Grafikken fra rapporten viser Herkulesflyets rute der det nesten kom nær terregnet ved Mosken i Nordland.

Hercules i nestenulykke i mars: Marginer skilte fra katastrofe

Vær- og lysforhold var så dårlige at det ikke skal ha vært mulig å oppdage Mosken visuelt på trygg avstand. Først da flyet var 10 sekunder unna øya, gjorde det unnamanøveren.

Publisert Sist oppdatert

– Hendelsen som inntraff 11. mars 2020 var svært alvorlig og marginene som skilte den fra en katastrofal ulykke var meget små. Dette gjør sterkt inntrykk på meg som sjef for Luftforsvaret, skriver Tonje Skinnarland, i sine merknader etter den forsvarsinterne undersøkelsen av hendelsen var klar.

11. mars, i forbindelse med øvelse Cold Response, inntraff en alvorlig hendelse da en formasjon med to Hercules C-130J-fly kom for nær øya Mosken i Nordland, går det fram av den forsvarsinterne rapporten etter hendelsen, som Forsvarets forum har fått innsyn i.

Det ene av de to transportflyene var nødt til å foreta en unnamanøver for å unngå kollisjon med terrenget på øya Mosken i Nordland.

Den forsvarsinterne rapporten gir sju tilrådninger for å utbedre forhold som kan ha bidratt til at hendelsen inntraff.

– Det er viktig å avklare hva som har skjedd og hvorfor det skjedde slik at vi kan lære og forbedre oss i hele organisasjonen , sier generalmajor Tonje Skinnarland, sjef Luftforsvaret, i en pressemelding i forbindelse med rapporten.

Et Hercules C130-fly tar av fra Ørland flystasjon i 2013.
Et Hercules C130-fly tar av fra Ørland flystasjon i 2013.

To medvirkende og en utløsende årsak

Oppdraget var i utgangspunktet en utsjekkstur for annenflygeren i Hercules-flyet i rollen som fartøysjef, står det i rapporten. Utsjekk i flysammenheng betyr at man gjennomfører en prosedyre som gir gyldig kompetanse til en viss aktivitet. Mens planleggingen av turen pågikk ble det utvidet til også å inkludere en lavflygningssekvens sammen med kampfly og et transportoppdrag til Evenes.

Fartøysjefen og instruktøren var ikke kvalifiserte til formasjonsflygning med nattopptikk. De øvrige besetningsmedlemmene var kvalifiserte til å gjennomføre oppdraget, står det i rapporten. Luftforsvaret opplyser til Forsvarets forum at besetningen på en slik flygning vanligvis består av to flygere og to lastemestere.

– Oppdraget ble planlagt, briefet, autorisert og gjennomført i strid med regler visuell flygning i mørket, står det i rapporten.

Videre om hendelsesforløpet står det at oppstart, taxing og avgang fra Bodø gikk som normalt.

Deretter listes det opp to medvirkende og en utløsende årsak for den alvorlige hendelsen.

Den første medvirkende årsaken var at at formasjonen ganske tidlig i under turen oppdaget at vær- og lydforholdene var mer krevende enn det de hadde forutsatt. Luftforsvaret opplyser til Forsvarets forum at det var tett skydekke i lav høyde, mørkt og byger i området. Likevel valgte de å fortsette oppdraget.

Den neste medvirkende årsaken var at de etter at lavtflygningssekvensen og transportoppdraget til Evenes var gjennomført, fløy en annen rute tilbake mot Bodø enn den de hadde planlagt. Dette ble gjort uten å klatre til sikker høyde, ifølge rapporten.

Den utløsende årsaken var ifølge rapporten at selv om besetningen opererte under krav til visuelle flygeregler, var rådende vær- og lysforhold så marginale at det beviselig ikke var mulig å oppdage Mosken visuelt på trygg avstand.

Mosken i Nordland.
Mosken i Nordland.

44 meter over terrenget

Da besetningen oppdaget Mosken gjorde de en unnamanøver for å unngå sammenstøt med terrenget. Ifølge kommunikasjonssjef i Luftforsvaret, Stine Barclay Gaasland, var flyet om lag 10 sekunder unna Mosken og lå omtrent 500 fot, eller i overkant av 150 meter, over havet da flygeren initierte unnamanøveren.

– Mustang 31 passerte over øya nær den nordlige toppen av Mosken. Laveste registrerte høyde mellom flyet og terrenget var 144 fot (44 meter), står det i rapporten.

Har du tips eller innspill i denne saken? Kontakt oss på [email protected], eller journalisten kryptert på appen Signal på +4745204315

Omtrent et halvt minutt før piloten på det første flyet initierte sin unnamanøver, hadde piloten i det andre flyet oppdaget øya. Det passerte om lag 0,8 nautiske mil, eller rundt 1500 meter, fra Mosken.

Hendelsen skjedde rett før halv ni på kvelden 11. mars. Etter hendelsen fløy Herculesen til Evenes som planlagt.

Fem dager etter hendelsen ble det formidlet fra sjefen for 335 skvadron at det ikke skulle gjennmføres lavtflygning med nattoptikk før den interne undersøkelsesrapporten forelå.

Da den interne undersøkelsen var klar, ga sjef Luftforsvaret, Tonje Skinnarland, oppdrag videre i egen organisasjon for å sikre oppfølging av rapportens sikkerhetstilrådninger, står det i en pressemelding fra Forsvaret.

I tillegg til den forsvarsinterne rapporten, utarbeider også Statens Havarikommisjon en undersøkelse av hendelsen.

Enkelte likhetstrekk med Kebnekaise-ulykken

15. mars 2012 fløy et fly av samme type, C-130J inn i fjellveggen på Sveriges høyeste fjell, Kebnekaise. Fem norske offiserer mistet livet i ulykken.

På spørsmål om Luftforsvaret ser noen paralleller mellom hendelsen nå og den ulykken, svarer kommunikasjonssjef Gaasland at det er enkelte likhetstrekk.

– Da begge involverer C-130J på øvelse (Cold Response) og manglende bevissthet om forutliggende terreng. Samtidig har undersøkelsene av hendelsene vist at foranledningen og oppdragstypen var vesentlige forskjellige, skriver hun i en e-post.

– Hendelsen på Mosken var en formasjonsflygning med NVG i lav høyde etter visuelle flygeregler (VFR), mens ulykken i Sverige inntraff på en transportetappe mellom Evenes og Kiruna hvor det ble fløyet etter instrumentflygeregler (IFR).

– Luftforsvaret tar slike hendelser og oppfølgingen av de på største alvor, hvor det er viktig for oss å lære av feil for å unngå tilsvarende hendelser i fremtiden. Sikkerhetstilrådingene og oppfølging av disse danner grunnlaget for læring og kontinuerlig forbedring av sikkerheten i Luftforsvaret, avslutter Gaasland.

Klokken 9 hver morgen sender vi ut nyhetsbrev med de viktigste forsvarsnyhetene. Meld deg på her.

Fakta: Tilrådninger etter nestenulykken

Formålet med tilrådningene er å redusere sannsynligheten for at en tilsvarende hendelse skjer igjen. De første seks tilrådningene er adressert til Luftforsvaret. Den siste er adressert til Forsvarsmateriell Luftkapasiteter.

  1. Oppdragsportefølje: UG (undersøkelsesgruppa) tilråder at LFL (Luftforsvarets ledelse) foretar en helhetlig evaluering av oppdragsporteføljen til C-130.
  2. Kompetansestyring: UG tilståder at LFL kompetansestyrer nødvendig faglig flyoperativ kompetanse til nivåene over 335 skvadron for å utøve myndighet og ivareta ansvaret for ledelse og supervisjon. Tilsvarende bør samtidig vurderes for øvrige flyoperative skvadroner.
  3. Tilsyn og evaluering: UG tilråder at LFL foretar en vurdering av om eksisterende rutiner for oppfølging og kontroll av 335 skvadron er tilstrekkelige for å opprettholde et forsvarlig nivå innen både fag-, operasjons- og styringsdimensjonen.
  4. Regelverk: UG tilråder at LOI (Luftoperativt inspektorat) gjennomgår og tydeliggjør krav til flyging etter visuelle flygeregler i mørket, med og uten NVG (Night vision goggles/ nattoptikk), i lav høyde.
  5. Presskultur: UG tilråder at 335 skvadron evaluerer og synliggjør i hvilken grad presskulturen påvirker sikkerhetsnivået ved avdelingen, og at det på bakgrunn av evalueringen iverksettes hensiktsmessige tiltak for å ivareta sikkerheten.
  6. Fellesarenaer: UG tilråder at LFL legger til rette for at 335 skvadron gis tilstrekkelige forutsetninger for å fokusere på læring og kontinuerlig forbedring.
  7. Tilråding til Forsvarsmateriell Luftkapasiteter: Endring av prosedyre: UG tilråder at Forsvarsmateriell Luftkapasiteter tar stilling til om frikobling av autothrottle bør adresseres som del av prosedyren i flyets håndbok i GCAS/TAWS PULL UP Alert Recovery.