Vi bruker informasjonskapsler (cookies) for å forbedre brukeropplevelsen og optimalisere vår nettside. Ved å bruke nettstedet godtar du vår bruk av denne informasjonen. Les mer om dette i vår personvernerklæring

 

 

forum_1639_rapportslårfastatfatforum_1639_rapportslårfastatfathttp://forsvaretsforum.no/Lists/RelatedMedia/DispForm.aspx?ID=8815Halvannet år etter dødsulykken i skytefeltet på Mauken kommer Forsvarets undersøkelseskommisjon med sin rapport. Bildet er fra minnemarkeringen etter ulykken. Foto: Torbjørn Løvland. /forum-media/PubImages/Kondolanseproto_jpg.JPGHalvannet år etter dødsulykken i skytefeltet på Mauken kommer Forsvarets undersøkelseskommisjon med sin rapport. Bildet er fra minnemarkeringen etter ulykken. Foto: Torbjørn Løvland.

Rapport: Dødsulykke burde vært unngått

Forsvaret får kraftig kritikk etter ulykken hvor sersjant Hågen Skattum omkom i 2017. Forsvarsdepartementet er ilagt en foretaksstraff på ti millioner kroner.

– Det er ikke én person som kan klandres for at vi mistet en av våre egne, sier generalmajor Odin Johannessen til Forsvarets forum.

– Det er en serie av uheldige omstendigheter og heller en systemsvikt.

27. oktober 2017 omkom 21 år gamle Hågen Skattum da han skulle demonstrere mineryddesystemer under en øvelse. 

Ulykken burde vært unngått, slår Forsvarets undersøkelseskommisjon fast. I en fersk rapport pekes det blant annet på feil med utstyr, manglende rutiner ved bruk og at for mye ansvar ble gitt til unge og uerfarne ledere. Rapporten kommer med hele elleve forbedringsområder. Fem gjelder Hæren.

– Jeg mener vi har lært av ulykken, både som soldater og som organisasjon. Vi har eller er i ferd med å endre måten vi trener og opererer på for å unngå at dette kan skje igjen, sier sjefen for Hæren.

– Hva gjør mest inntrykk på deg når du leser rapporten? 

– Det faktum at så mange uheldige omstendigheter ga et tragisk utfall og at det er identifisert hele fem konkrete forbedringsområder. 

Det er en serie av uheldige omstendigheter og heller en systemsvikt

Politiet har gjennomført egne undersøkelser. Resultatet er at Staten ved Forsvarsdepartementet er ilagt en foretaksstraff på ti millioner kroner.

– Vi er kjent med foretaksstraffen. Den ligger foreløpig til saksbehandling hos Forsvarsdepartementet, sier Johannessen.

– Ingen andre foreldre skal måtte oppleve det vi gjorde. Forsvaret må ta ansvar og lære, sier Kjersti Gulbrandsen Skattum og Håvard Skattum, foreldrene til sersjant Hågen Skattum. Les intervju med dem her.

Dette skjedde 27. oktober 2017:

Sersjant Hågen Skattum, omkom 27. oktober 2017.

To sersjanter i Ingeniørbataljonen skulle demonstrere lett og tungt, bærbart eksplosivt mineryddesystem for vernepliktige mannskaper. Hågen Skattum var en av sersjantene. I forbindelse med klargjøringen oppdaget de at tenneren til raketten, som skal trekke den detonerende lunten med ladninger ut av forpakningen, manglet. De kunne derfor ikke gjennomføre demonstrasjonen som planlagt. Da bestemte de seg for å bruke et alternativt avfyringssystem. Settet ble delvis demontert og flyttet til et annet område. Hågen Skattum fikk hjelp av to soldater til å trekke lunten med ladninger ut av forpakningene. Det var relativt mørkt og ingen kunstig belysning av betydning. 

Skattum trodde tenneren til den detonerende lunten var demontert. Det var den ikke. Under uttrekningen, detonerte derfor systemet. Sersjant Skattum sto inntil og omkom momentant. De to soldatene som hjalp ham, holdt i selve lunten, men delen de holdt i, detonerte ikke. Cirka 11 av 24,8 kilo eksplosiver detonerte. Grunnen til at den delen de holdt i, ikke detonerte, var trolig én eller flere krappe knekker i lunten. Soldatene ble slått i bakken, men var fysisk uskadd, med unntak av redusert hørsel. 

 

 

forum_1639_rapportslårfastatfatforum_1639_rapportslårfastatfathttp://forsvaretsforum.no/Lists/RelatedMedia/DispForm.aspx?ID=8816Slik ser mineryddesystemet ut. Rakett-tenneren manglet på utstyret som troppen til sersjant Hågen Skattum hadde fått utlevert. /forum-media/PubImages/20171028_135637.jpgSlik ser mineryddesystemet ut. Rakett-tenneren manglet på utstyret som troppen til sersjant Hågen Skattum hadde fått utlevert.


Så er spørsmålet hvordan det kunne skje. 

Ulykken var et resultat av flere faktorer, står det i rapporten til undersøkelseskommisjonen. Rakett-tenneren manglet. Da sto man igjen med to valgmuligheter: Mineryddesystemet kunne leveres tilbake eller sprenges.

«Valget falt på å sprenge det i en situasjon preget av tidspress, dårlig lys, uklar arbeidsdeling og redusert oppmerksomhet. Dette gav rom for misforståelser og/eller menneskelige feilhandlinger, hukommelsessvikt, hoppe over, glemme å utføre etc.»

Feil på utstyr og mangel på rapportering

Valget sersjantene tok, var én faktor. Men flere faktorer bidro. Mineryddesystemet som var utlevert, var ikke komplett. Feilfunksjonering har tidligere blitt underrapportert. Det hadde også blitt utviklet en uheldig praksis som følge av at mange brukere har opplevd systemet som upålitelig. Derfor har man koblet til et alternativt avfyringssystem. Praksisen har uformelt blitt overført fra befal til befal, også til sersjanten som var øvingsleder og sprengningsleder på ulykkesdagen. Han var overbevist om at han hadde tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å sprenge mineryddesystemet med alternativt avfyringssystem. Men her er fagmiljøene uenige. Ingeniører ser på mineryddesystemene som sprengstoff. De mener systemene kan sprenges med sertifikat 1A dersom de ikke fungerer. Men fagmiljøet ved Forsvarets ammunisjons- og eksplosivryddeskole mener man trenger 1B (det vil si blindgjengerkompetanse), ifølge rapporten. Sprengningskurs 1A har i mange år blitt avsluttet med demonstrasjon av bærbare eksplosive mineryddesystemer. Dette kan ha bidratt til oppfatningen av at dette er sprengstoff som kan settes av med 1A. 

I rapporten til undersøkelseskommisjonen står det at «effektive risikovurderinger ikke ble utført i tilstrekkelig grad ved planlegging, gjennomføring og endrede forutsetninger gjennom uken før ulykken». Demonstrasjonen av mineryddesystemet ble for eksempel flyttet fra fredag formiddag til fredag ettermiddag. Troppen måtte delta på en uannonsert alarmøvelse tidligere i uka. Så ble demonstrasjonen ytterligere forsinket. De hadde også en tidsfrist, de måtte være ferdig før klokka 18. I tillegg var lysforholdene dårlige. Det skal ha vært vanskelig å se at mineryddesystemet var armert like før og mens det ble lagt ut.

«Sersjantene manglet erfaring og kunnskap innenfor ammunisjons- og sprengningsfag og sikkerhetsbestemmelser samt bevissthet omkring egen manglende kompetanse. Redusert søvnmengde og søvnkvalitet tidligere i uken, samt en lang arbeidsuke og arbeidsdag i forkant kan ha medvirket til redusert beslutningsevne og årvåkenhet».

Bataljonsledelsen og kompaniledelsen var på Rena. Troppen var derfor i stor grad overlatt til seg selv. I rapporten står det at unge sersjanter «sto igjen med ansvar som de ikke hadde tilstrekkelige forutsetninger for å håndtere».

Etter ulykken sperret Forsvarsmateriell materiellet for utlevering og bruk. Sikkerhetsinspektøren i Hæren sperret også materiellet. Og Ingeniørskolen har separert utdanningen i bruk av bærbare, eksplosive mineryddesystem fra resten av sprengningskurset. 

 

 

forum_1639_rapportslårfastatfatElleve forbedringsområder<p>* Forsvarets logistikkorganisasjon tilrås å forsterke eller etablere rutiner som sikrer at materiell er komplett og at alt materiell som utleveres er forseglet. Det bør være dokumenterbar sporbarhet når forseglinger brytes og reforsegling gjennomføres. <br></p><p>* Forsvaret tilrås å iverksette tiltak som sikrer at rapportering av avvik på ammunisjon, tilfredsstiller FMA/Felleskapasiteters behov for å kunne ivareta ammunisjonssikkerheten. </p><p>* FMA tilrås å revidere sin dokumentasjon av mineryddesystemene, slik at de også omfatter prosedyre for nedpakking av systemene, samt kontroll av settet før oppmontering. </p><p><strong>*</strong><strong> </strong>FMA tilrås å evaluere mineryddesystemenes pålitelighet og eventuelt iverksette korrigerende tiltak. </p><p>* Forsvaret tilrås å evaluere i hvilken grad omstillinger og reformer påvirker sikkerheten på lavere nivå og eventuelt implementere risikoreduserende tiltak. Restrisiko bør identifiseres og formelt aksepteres ved tildeling av oppdrag og oppgaver til lavere nivå. </p><p>* Hæren tilrås å forsterke eller etablere rutiner som sikrer at avvik som kan ha oppstått høyere opp i forsyningskjeden, ikke får passere helt ut til bruker. </p><p>* Hæren tilrås å implementere effektive tiltak for å forhindre at materiell modifiseres på brukernivå. </p><p>* Hæren tilrås å forsterke eller etablere prosedyrer, slik at ingen går ut over egen myndighet når de utarbeider håndbøker, prosedyrer etc. Dette sikrer at eventuelle risikofaktorer blir tilstrekkelig vurdert og at prosedyren etc. sanksjoneres av rett myndighet. </p><p>* Hæren tilrås å sørge for at underavdelingene implementerer eller forsterker eksisterende rutiner som sikrer at risiko identifiseres på et tidlig tidspunkt, og som gjør det mulig å avbryte eller tilpasse aktivitet før risikonivået blir for høyt. </p><p>* Hæren tilrås å analysere situasjonen i Ingeniørbataljonen grundig for å avdekke eventuelle latente risikoer som kan ha oppstått over tid som følge av langvarig og vedvarende høy turnover. De eventuelle tiltakene som implementeres, bør overvåkes og evalueres kontinuerlig frem til faren for at latente risikoer oppstår som følge av høy turnover, er redusert. </p><p>* Forsvarsdepartementet tilrås å gi Forsvarsmateriell, Forsvaret og andre relevante underliggende etater, i oppdrag å gjennomgå aktuelle begreper og definisjoner og fastsette felles tydelige definisjoner og begrep, for å eliminere grunnlaget for ulik forståelse av sikkerhetskritiske begreper. <br></p>forum_1639_rapportslårfastatfat


– Flere liv kunne gått tapt

Odin Johannessen sier at Hæren har hatt regelmessig og god kontakt med familien til Hågen Skattum etter ulykken i 2017. Den andre sersjanten som var direkte involvert i ulykken, blir tatt vare på i Ingeniørbataljonen, forteller hærsjefen.

– Han har uttrykt at han klarer seg bra forholdene tatt i betraktning og er i full tjeneste.

– Slik hendelsen beskrives i rapporten, kunne flere liv gått tapt da deler av eksplosivene ikke detonerte? 

– Ja, ulykken kunne fort ha hatt dødelig utfall for to soldater til. 

– Rapporten legger vekt på manglende rutiner. Har Hæren ikke vært klar over disse manglene tidligere? 

– Rapporten peker særlig på fem punkter. De har vi gjort noe med, eller er i ferd med å gjøre noe med. Flere omstendigheter førte til at beskrivelser og rutiner ikke ble fulgt. Det er ikke én av dem som var involvert i ulykken som er ansvarlig for det som skjedde. Det er heller ikke én grunn til at det skjedde. Rapporten har hjulpet oss til å bedre våre rutiner for å bygge flere lag med sikkerhet inn i våre øvelser.

Flere omstendigheter førte til at beskrivelser og rutiner ikke ble fulgt

 

 

forum_1639_rapportslårfastatfatforum_1639_rapportslårfastatfathttp://forsvaretsforum.no/Lists/RelatedMedia/DispForm.aspx?ID=8817– Ulykken kunne fort ha hatt dødelig utfall for to soldater til, sier generalmajor Odin Johannessen, sjef for Hæren. /forum-media/PubImages/Odin_J_status_0001.jpg– Ulykken kunne fort ha hatt dødelig utfall for to soldater til, sier generalmajor Odin Johannessen, sjef for Hæren.


– I rapporten blir det lagt vekt på at demonstrasjonen ikke burde vært gjennomført. Hvorfor var det viktig for soldatene å gjennomføre demonstrasjonen? Hvem legger føringer på hva som må gjennomføres? Er det et ansvar som sersjantene selv har?
 

– De hadde et program som sersjantene fulgte lojalt opp. Alle kan avbryte aktivitet forbundet med høy risiko.

Skylder ikke på omstilling

En annen faktor som trekkes frem i rapporten, er omstillingen i Hæren. Ingeniørbataljonen skal helt siden 2008 ha identifisert høy turnover ved avdelingen som en betydelig risiko. Dette problemet har ikke vært løst, skriver undersøkelseskommisjonen. Rapporten peker på at bataljonen er stor, kompleks og dekker over mange fagfelt og ligger spredt geografisk. Bataljonen skal ha begrensede ressurser til å gjennomføre alle pålagte oppgaver. Omstilling og reformer hevdes å knytte offiserer med lederansvar mer til kontorstolen enn tidligere, står det i rapporten. 

– Har omstillingen i Hæren gått utover sikkerheten? 

– Nei, jeg mener vi ikke direkte kan skylde på omstilling, sier Johannessen.

– Får rapporten konsekvenser for hvordan dere vurderer sikkerheten i andre deler av Hæren? 

– Ja, vi tar selvsagt med oss all lærdom fra denne tragiske hendelsen. 

– Mineryddesystemet skal ifølge brukere oppleves som upålitelig, men feilfunksjonering skal ha vært underrapportert. Er underrapportering et kulturproblem? Og er det holdbart at Hæren har systemer som defineres som upålitelige?

– Jeg har det helhetlige ansvaret for det som skjer i Hæren, og jeg ser behov for å endre og presisere på bakgrunn av denne tragiske ulykken. Jeg vil for eksempel presisere ansvaret som følger med de ulike rollene vi har når vi gjennomfører øvelser, utdanning og trening. Vi må klargjøre hva vi gjør, når forutsetningene for det vi skal øve eller demonstrere, faller bort. Den enkelte har myndighet til å avbryte oppgaven når forutsetninger endrer seg. Det skal være helt klart for alle ledere, uansett nivå. Denne ulykken har også demonstrert hvor viktig begreper er. Ammunisjon eller sprengstoff gir ulik grad av frihet med tanke på handling ved feilfunksjon. Arbeidet med å sikre klarhet i begrepsbruk og forståelse er iverksatt. Jeg mener vi ikke har et generelt problem med underrapportering, men vi skal ettergå dette for å forsikre at systemet fungerer. Vi har tett og god dialog med samarbeidspartnere som Forsvarets logistikkorganisasjon (FLO) og Forsvarsmateriell (FMA). 

– Ett av forbedringsområdene er å unngå at bruker modifiserer materiell. Er det en utbredt praksis i Hæren? 

– Dette er et av de punktene vi ser behovet for å bli tydeligere på. Her har det siden ulykken inntraff vært gjort et godt arbeid for å rydde opp i misforståelser og etablere klarhet i hva som gjelder. Når modifikasjoner utføres, skal de gjøres i tråd med faglige råd og av kompetent personell.

Les hele rapporten her

***

Publisert 25. februar 2019 23:57.. Sist oppdatert 26. februar 2019 12:56.

 

 

forum_1639_rapportslårfastatfatforum_703_minnestundhågenskatt/minnestund-hågen-skattum/forum-media/PubImages/Minneord_JPG.JPGMinnestund etter ulykkeRundt 500 soldater var samlet for å minnes den omkomne sersjanten Hågen Skattum. forum_1639_rapportslårfastatfathttp://forsvaretsforum.no/Lists/RelatedPages/DispForm.aspx?ID=5069
forum_1639_rapportslårfastatfatforum_1277_mintesdemsomfaltitje/mintes-dem-som-falt-i-tjeneste/forum-media/PubImages/Minnedag%20nett%202.jpgMintes dem som falt i tjeneste– Vi har ingen å miste. Likevel har vi mistet noen, sier forsvarssjef Haakon Bruun-Hanssen. forum_1639_rapportslårfastatfathttp://forsvaretsforum.no/Lists/RelatedPages/DispForm.aspx?ID=5070
forum_1639_rapportslårfastatfatforum_700_omkomisprengningsuly/omkom-i-sprengningsulykkeOmkom i sprengningsulykkeforum_1639_rapportslårfastatfathttp://forsvaretsforum.no/Lists/RelatedPages/DispForm.aspx?ID=5071